1、(21~23题共用题干)王某,女,14岁。诊断1型糖尿病7年余。近日因感冒后血糖控制不佳收入院。身体评估:嗜睡,呼吸深快且呼气有烂苹果味,皮肤黏膜干燥。实验室检查:随机血糖17.6mmol/L,血HCO;14.8mmol/L,pH7.33,血钾2.88mmol/L,HbA1c17.2%,β-羟丁酸1.8mmol/L,空腹和餐后2小时C肽<0.05nmol/L。22.对该病人应首先采取的抢救措施为

**解析：** 1. **病情评估与诊断**： * 患者为14岁女性，有1型糖尿病史7年余。 * 诱因：感冒（感染是DKA常见的诱因）。 * 临床表现：嗜睡（意识障碍）、呼吸深快且呼气有烂苹果味（酮症酸中毒典型体征Kussmaul呼吸）、皮肤黏膜干燥（严重脱水征象）。 * 实验室检查：随机血糖17.6mmol/L（高血糖），血HCO₃⁻ 14.8mmol/L（降低，提示代谢性酸中毒），pH 7.33（酸中毒），β-羟丁酸升高（酮体阳性）。 * **综合判断**：该患者诊断为**糖尿病酮症酸中毒（DKA）**。 2. **治疗原则分析**： DKA的治疗关键在于纠正代谢紊乱，主要措施包括补液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸碱平衡失调、去除诱因等。其中，**补液是抢救DKA首要且关键的措施**。 3. **选项辨析**： * **D. 大量补液（正确）**：DKA患者由于高血糖引起渗透性利尿，加上呕吐、进食少等原因，存在严重失水（可达体重的10%以上）。严重脱水会导致周围循环衰竭、肾灌注不足，进而影响胰岛素的疗效和酮体的排出。因此，迅速补充液体以恢复血容量、改善组织灌注、促进酮体排泄是**首先**应采取的措施。通常先快速输入生理盐水。 * **C. 小剂量胰岛素治疗**：胰岛素治疗是DKA治疗的关键环节，用于抑制酮体生成和降低血糖。但必须在**充分补液后或同时**进行。如果在未补液的情况下单独使用胰岛素，血糖下降过快可能导致血浆渗透压急剧变化，诱发脑水肿；且脱水状态下胰岛素敏感性差，疗效不佳。因此，补液优先于或同步于胰岛素治疗，但在“首先”采取的紧急抢救措施中，建立静脉通道快速补液更为紧迫。 * **A. 补碱**：仅在重度酸中毒（pH < 7.1 或 HCO₃⁻ < 5mmol/L）时考虑谨慎补碱。该患者pH 7.33，属于轻度酸中毒，通过补液和胰岛素治疗后，酸中毒可自行纠正，无需补碱。过早补碱可能加重低钾血症或导致反常性脑脊液酸中毒。 * **B. 禁食**：虽然急性期需暂时禁食以减少血糖来源，但这不是抢救生命的首要措施，且后续需根据血糖情况调整饮食或给予葡萄糖加胰岛素治疗。 * **E. 停用感冒药**：去除诱因是治疗的一部分，但不是紧急抢救措施。 4. **关于低钾血症的特别说明**： 患者血钾2.88mmol/L（<3.3mmol/L），属于低钾血症。按照DKA治疗规范，**见尿补钾**，但如果血钾低于3.3mmol/L，应在**补液和胰岛素治疗前或同时**立即补钾，以防胰岛素使用后血钾进一步降低导致致命性心律失常。 * 然而，在单选题的语境下，考察的是DKA整体抢救流程的**核心首要步骤**。教科书及临床指南均强调：**补液是治疗DKA的第一步**。虽然该患者合并低钾，需要紧急处理，但“大量补液”作为恢复循环容量的基础措施，涵盖了建立静脉通路这一动作，且只有恢复了血容量，后续的胰岛素和钾离子才能有效分布和作用。若选项中有“补钾”，则需权衡，但本题选项中无直接“补钾”选项，而在常规DKA急救排序中，**补液**始终排在第一位。 **结论**： 对于糖尿病酮症酸中毒患者，首要的抢救措施是**大量补液**，以纠正脱水、休克，改善微循环，并为后续胰岛素治疗创造条件。 故正确答案为 **D**。