1、(21~23题共用题干)王某,女,14岁。诊断1型糖尿病7年余。近日因感冒后血糖控制不佳收入院。身体评估:嗜睡,呼吸深快且呼气有烂苹果味,皮肤黏膜干燥。实验室检查:随机血糖17.6mmol/L,血HCO;14.8mmol/L,pH7.33,血钾2.88mmol/L,HbA1c17.2%,β-羟丁酸1.8mmol/L,空腹和餐后2小时C肽<0.05nmol/L。21.该病人目前可能发生了

**解析：** 本题考查糖尿病急性并发症的诊断与鉴别。 1. **病例特点分析**： * **患者背景**：14岁女性，1型糖尿病病史7年余（1型糖尿病患者易发生酮症酸中毒）。 * **诱因**：近期感冒（感染是DKA最常见的诱因）。 * **临床表现**： * **嗜睡**：意识障碍表现，提示病情较重。 * **呼吸深快且呼气有烂苹果味**：这是**糖尿病酮症酸中毒（DKA）**的典型体征。“烂苹果味”是由于丙酮从呼吸道排出所致；呼吸深快（Kussmaul呼吸）是机体代偿代谢性酸中毒的表现。 * **皮肤黏膜干燥**：提示严重脱水。 * **实验室检查**： * **高血糖**：随机血糖 17.6 mmol/L。 * **代谢性酸中毒证据**：pH 7.33（<7.35），HCO₃⁻ 14.8 mmol/L（降低，正常值22-27 mmol/L），提示存在代谢性酸中毒。 * **酮体升高**：β-羟丁酸 1.8 mmol/L（升高，正常通常<0.6 mmol/L），证实存在酮症。 * **低钾血症**：血钾 2.88 mmol/L（DKA时由于渗透性利尿和胰岛素缺乏，常伴有总体钾丢失，尽管初期血钾可能正常或偏高，但本例已出现低钾）。 * **C肽极低**：符合1型糖尿病胰岛素绝对缺乏的特征。 2. **选项辨析**： * **A. 糖尿病酮症酸中毒 (DKA)**：患者具备“高血糖、酮症、酸中毒”三大特征，且有典型的烂苹果味呼吸和诱因，诊断明确。故 **A 正确**。 * **B. 高渗高血糖综合征 (HHS)**：多见于老年2型糖尿病患者，特点是极度高血糖（通常>33.3 mmol/L）、高血浆渗透压、严重脱水，但无明显的酮症酸中毒。本例患者年轻，血糖未达极高值，且有明显酮症和酸中毒，故排除。 * **C. 乳酸性酸中毒**：常有服用双胍类药物史或缺氧病史，表现为血乳酸升高，一般无烂苹果味，酮体通常不高。本例有明确酮体升高和烂苹果味，故排除。 * **D. 糖尿病合并肺炎 / E. 糖尿病合并肺结核**：虽然患者有感冒诱因，可能存在呼吸道感染，但题目问的是“目前可能发生了”哪种主要的急性代谢紊乱状态。患者的嗜睡、深大呼吸、烂苹果味及生化指标指向的是危及生命的急性并发症——DKA，而不仅仅是肺部感染本身。肺部感染是诱因，DKA是当前主要病理生理状态。 **结论：** 根据患者的典型症状（烂苹果味、深大呼吸）、体征（脱水、意识障碍）及实验室检查（高血糖、低pH、低HCO₃⁻、高酮体），最可能的诊断是糖尿病酮症酸中毒。 **正确答案：A**