18.丁某,男,56岁。患2型糖尿病10年,因急性上呼吸道感染诱发酮症酸中毒,急诊入院。予生理盐水大量补液和小剂量胰岛素治疗,急查动脉血气分析结果显示,pH6.90,HCO;5mmol/L,此时应首先考虑

　加快补液速度

　加大胰岛素剂量

　复查动脉血气分析

　静脉补钾

　静脉输注等渗碳酸氢钠溶液

答案解析

正确答案：E

解析：

**解析：** 本题考查糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则，特别是关于补碱治疗的指征。 1. **病情分析**： * 患者诊断为2型糖尿病并发酮症酸中毒（DKA）。 * 经过生理盐水补液和小剂量胰岛素治疗后，急查动脉血气分析显示 **pH 6.90**，$HCO_3^-$ 5mmol/L。 * pH 6.90 属于**重度酸中毒**。 2. **治疗原则判断**： * DKA 的主要治疗措施包括补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱和去除诱因。 * **关于补碱治疗**：一般情况下，DKA 患者通过补液和胰岛素抑制酮体生成，酸中毒可自行纠正，**不常规推荐补碱**。因为过早或过度补碱可能导致低钾血症、反常性脑脊液酸中毒、组织缺氧加重等不良反应。 * **补碱指征**：根据国内外指南（如《中国2型糖尿病防治指南》），只有当血 **pH < 7.0** 或 $HCO_3^- < 5mmol/L$ 时，才考虑少量、缓慢静脉输注碳酸氢钠溶液。 * 本例患者 pH 高达 6.90（即低于 7.0），且 $HCO_3^-$ 极低，符合补碱指征。严重酸中毒会抑制心肌收缩力、降低血管对升压药的敏感性，甚至导致昏迷加深，因此此时应首先考虑纠正危及生命的严重酸中毒。 3. **选项分析**： * **A. 加快补液速度**：补液是 DKA 治疗的基础，但患者已经接受了大量补液。虽然仍需继续补液，但在 pH < 7.0 的危急情况下，针对严重酸中毒的特异性处理（补碱）更为紧迫，以防止循环衰竭。且“加快”需评估心肺功能，并非针对 pH 6.90 的首要特异性措施。 * **B. 加大胰岛素剂量**：DKA 治疗主张**小剂量**胰岛素持续静脉滴注（0.1 U/kg·h）。加大剂量并不能加速酮体清除，反而增加低血糖和低钾风险，故错误。 * **C. 复查动脉血气分析**：虽然临床操作中可能会复查以确认结果，但题目问的是“此时应首先考虑”的治疗措施。面对 pH 6.90 的危急值，临床决策应基于当前结果采取紧急干预，而非单纯等待复查延误治疗。 * **D. 静脉补钾**：DKA 治疗过程中必须注意补钾，因为胰岛素治疗和酸中毒纠正都会使钾离子进入细胞内，导致低钾。但是，补钾的前提通常是**有尿**且**血钾不高**。题目未提供血钾水平和尿量情况。更重要的是，在 pH < 7.0 的极端酸中毒下，纠正酸中毒本身是挽救生命的关键环节，补碱是指南明确推荐的针对此 pH 值的措施。若血钾正常或偏低，补碱时需同时严密监测并补充钾，但针对“pH 6.90”这一特定指标的首要对应措施是补碱。 * **E. 静脉输注等渗碳酸氢钠溶液**：符合 pH < 7.0 的补碱指征。通常使用 1.25%~1.4% 的等渗碳酸氢钠溶液，避免使用高渗溶液以免加重高钠血症和脑水肿风险。 **结论：** 鉴于患者 pH 值为 6.90（< 7.0），符合糖尿病酮症酸中毒补碱治疗的严格指征，故应首先考虑静脉输注等渗碳酸氢钠溶液。 **正确答案：E**