18.江某,女,48岁。发热伴鼻出血10天。身体评估:体温38.2℃,脉搏118次/min;中度贫血貌,多处浅表淋巴结肿大;双肺可闻及散在湿啰音;心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音;腹软,肝肋下2cm,质软,脾未触及;四肢皮肤可见多处紫癜。血常规:白细胞77×10°/L,分类原幼淋巴细胞占75%,血红蛋白69g/L,血小板计数18×10/L。该病人最可能的疾病诊断是

**解析：** 本题考查急性白血病的临床表现及诊断依据。 1. **病例分析**： * **症状与体征**：患者表现为发热（感染迹象）、鼻出血及皮肤紫癜（出血倾向）、中度贫血貌（贫血表现）。同时伴有淋巴结肿大、肝大，提示有浸润表现。 * **实验室检查关键指标**： * **白细胞显著升高**：$77 \times 10^9/L$（正常值通常为 $4-10 \times 10^9/L$）。 * **出现大量原始细胞**: 分类中原幼淋巴细胞占 **75%**。这是诊断急性白血病最重要的依据。根据WHO标准，骨髓或外周血中原始细胞 $\ge 20\%$ 即可诊断为急性白血病。 * **全血细胞减少趋势**：虽然白细胞总数高，但正常造血受抑，导致血红蛋白降低（69g/L，贫血）和血小板极低（$18 \times 10^9/L$，易出血）。 2. **选项排除**： * **A. 原发性肝癌**：主要表现为肝区疼痛、肝大、甲胎蛋白升高等，不会出现外周血大量原幼淋巴细胞。 * **B. 原发性支气管肺癌**：主要表现为呼吸道症状（咳嗽、咯血等）及肺部肿块，虽可转移至淋巴结，但不会导致血液中出现大量原幼淋巴细胞。 * **C. 原发免疫性血小板减少症 (ITP)**：主要表现为血小板减少和出血，但白细胞计数和分类通常正常，不会出现原幼淋巴细胞，且一般无肝脾淋巴结明显肿大及严重贫血（除非失血过多）。 * **D. 风湿性心脏瓣膜病**：主要涉及心脏瓣膜病变，听诊可有杂音，但无法解释高热、出血、贫血及血象中出现的原始细胞。 * **E. 急性淋巴细胞白血病 (ALL)**： * **贫血、出血、发热**：由于骨髓中白血病细胞大量增殖，抑制了正常造血功能，导致红细胞、血小板减少及正常白细胞缺乏（易感染）。 * **浸润表现**：淋巴结肿大、肝大是白血病细胞浸润淋巴组织和肝脏的结果。 * **血象特征**：外周血中出现大量原幼淋巴细胞（本例为75%），符合急性淋巴细胞白血病的典型特征。 **结论**： 综合患者的贫血、出血、感染、器官浸润（淋巴结、肝）以及外周血中出现大量原幼淋巴细胞，最可能的诊断是急性淋巴细胞白血病。 故正确答案为 **E**。