108.女性,62岁,既往无风湿病史。近年来,经常出现心绞痛。查体:血压120/50mmHg,主动脉瓣闻及舒张期隆隆样杂音Ⅱ~Ⅲ级,左心向左向下扩大。出现水冲脉和毛细血管搏动。符合患者疾病的诊断是

这是一道典型的心血管系统疾病诊断题，主要考察对心脏瓣膜病体征的识别。以下是详细的解析： ### 1. 病例关键信息分析 * **脉压增大与周围血管征**：患者血压为 120/50 mmHg，脉压差为 70 mmHg（正常约为 30-40 mmHg），属于脉压增大。同时出现**水冲脉**和**毛细血管搏动征**。这些都是典型的**周围血管征**，常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进等导致脉压增大的疾病其核心机制是舒张压降低，收缩压维持或轻度升高。 * **心脏杂音性质**查体发现“主动脉瓣闻及舒张期隆隆样杂音”。 * **注意**：这里题目描述可能存在一定的术语混淆或印刷错误，通常主动脉瓣关闭不全的典型杂音是**舒张期叹气样（或吹风样）递减型杂音**，在胸骨左缘第3、4肋间最响。而“舒张期隆隆样杂音”通常是二尖瓣狭窄的特征。 * **但是**，结合“主动脉瓣听诊区”这一位置，以及严重的周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动），我们可以推断出题意图指向的是主动脉瓣病变。在某些严重主动脉瓣关闭不全的情况下，由于反流血液冲击二尖瓣前叶，可能导致相对性二尖瓣狭窄，从而在心尖部听到舒张期隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音）。虽然题目说在“主动脉瓣闻及”，但结合整体体征，主动脉瓣关闭不全的可能性最大。如果严格咬文嚼字“主动脉瓣区舒张期隆隆样”，这在临床描述中极不典型，但对比选项，只有主动脉瓣关闭全能解释周围血管征。 * *修正思考*：更有可能的是题目想表达的是**舒张期叹气样杂音**，或者考生需通过“周围血管征”这一强特异性体征来锁定诊断。因为二尖瓣狭窄（C选项）不会有水冲脉；主动脉瓣狭窄（E选项）是收缩期杂音，且脉压通常减小；房间隔缺损（A选项）和二尖瓣关闭不全（B选项）均无此典型周围血管征。 * **心脏扩大**：左心室向左向下扩大。这是**左心室容量负荷过重**的表现。主动脉瓣关闭不全时，血液在舒张期从主动脉反流回左心室，加上正常的肺静脉回流血液，导致左心室舒张期容量显著增加，长期导致左心室扩大（呈靴形心）。 ### 2. 选项排除法 * **A. 房间隔缺损**：典型体征是胸骨左缘第2肋间收缩期喷射性杂音，P2亢进且固定分裂。一般无周围血管征，左心房右心室扩大为主。不符合。 * **B. 二尖瓣关闭不全**：典型体征是心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。虽可有左室扩大，但通常无周围血管征（除非极重度急性反流等特殊情况，但不如主动脉瓣关闭不全典型）。不符合。 * **C. 二尖瓣狭窄**：典型体征是心尖部舒张期隆隆样杂音。但二尖瓣狭窄导致左房压力高，左室充盈受限，左室通常不大甚至缩小，且**绝不会出现水冲脉**等周围血管征。不符合。 * **D. 主动脉瓣关闭不全**： * **周围血管征**：水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音等，是由于舒张压降低、脉压增大所致，是本病的特征性体征。 * **心脏改变**：左心室容量负荷增加，导致左心室向左下扩大。 * **杂音**：典型为主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音。尽管题目中描述为“隆隆样”可能存在表述瑕疵（或指Austin-Flint杂音被误植位置），但结合**周围血管征**和**左室扩大**，这是唯一符合逻辑的诊断。 * **E. 主动脉瓣狭窄**：典型体征是主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，向颈部传导。脉压通常减小（细迟脉），无周围血管征。不符合。 ### 3. 结论 患者具有典型的**周围血管征**（水冲脉、毛细血管搏动）、**脉压增大**以及**左心室扩大**，这些均强烈指向**主动脉瓣关闭不全**。 故正确答案为 **D. 主动脉瓣关闭不全**。