649、患者,男性,80岁。慢性肺源性心脏病患者发生右心衰竭时,首选的治疗措施为

**解析：** 慢性肺源性心脏病（简称肺心病）的主要病理生理基础是肺部疾病导致的肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，最终导致右心衰竭。其心力衰竭的发生往往与呼吸道感染、缺氧及二氧化碳潴留密切相关。 1. **首选治疗原则**： 对于慢性肺心病合并右心衰竭的患者，治疗的核心在于**积极控制感染、通畅呼吸道、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留**。 * 因为缺氧和高碳酸血症会导致肺血管收缩，进一步加重肺动脉高压，从而加重右心负荷。 * 通过控制感染和改善通气，可以有效降低肺动脉压力，减轻右心后负荷，许多患者在经过上述处理后，心力衰竭症状可随之缓解甚至消失。因此，这是首选且最根本的治疗措施。 2. **其他选项分析**： * **A. 用利尿剂降低心脏前负荷**：利尿剂可以使用，但需谨慎。肺心病患者常伴有低钾、低氯性碱中毒，过度利尿会加重电解质紊乱和血液黏稠度，反而可能加重病情。通常仅在感染控制和呼吸功能改善后，水肿仍明显时才考虑小剂量使用。 * **B. 用洋地黄药物增加心脏泵功能**：肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低，易发生中毒（尤其是在缺氧和低钾状态下）。因此，洋地黄并非首选，仅在其他治疗无效或合并快速房颤时谨慎小剂量使用。 * **C. 用血管扩张剂降低右心前后负荷**：血管扩张剂在降低肺动脉压的同时也可能降低体循环血压，导致重要脏器供血不足，且可能加重通气/血流比例失调，故不作为常规首选。 * **E. 气管插管机械通气**：这是抢救重症呼吸衰竭的手段，适用于出现严重意识障碍、呼吸肌疲劳或严重酸碱失衡等情况，属于有创急救措施，并非所有右心衰竭患者的常规首选治疗。 综上所述，控制感染、改善呼吸功能是治疗肺心病右心衰竭的基础和关键，故选 **D**。