20.李某,女,32岁。反复发热伴咽痛1周,自服阿莫西林无效。身体评估:颈部浅表淋巴结肿大,扁桃体Ⅱ度肿大,咽部充血;下肢少许瘀斑。血常规:白细胞19.8×10°/L,原始细胞占58%,血红蛋白78g/L,血小板计数35×10/L。该病人最可能的疾病诊断是

**解析：** 本题考查急性白血病的临床表现及诊断依据。 1. **病例分析**： * **症状与体征**：患者青年女性，出现反复发热、咽痛（感染表现），颈部淋巴结肿大、扁桃体肿大（浸润表现），下肢瘀斑（出血表现）。自服抗生素无效，提示非普通细菌感染或存在免疫缺陷。 * **实验室检查关键指标**： * **血常规异常**：白细胞显著升高（$19.8 \times 10^9/L$），伴有贫血（血红蛋白 $78g/L$）和血小板减少（$35 \times 10^9/L$），呈现全血细胞受累或两系/三系异常的“白血病性改变”。 * **确诊依据**最关键的一点是：**原始细胞占58%**。根据WHO分类标准，骨髓或外周血中原始细胞 $\ge 20\%$ 即可诊断为急性白血病。 2. **选项排除**： * **A. 肺部感染**：虽然患者有发热，但无咳嗽、咳痰、肺部啰音等典型呼吸道症状，且血常规出现大量原始细胞，单纯感染无法解释此现象。 * **B. 非霍奇金淋巴瘤**：虽可有淋巴结肿大和发热，但确诊需依靠淋巴结活检病理，且外周血出现如此高比例的原始细胞并非其典型首发表现（除非已转化为白血病期，但此时诊断优先归为白血病或淋巴白血病）。 * **C. 巨幼细胞贫血**：主要表现为大细胞性贫血，可伴有全血细胞减少，但不会出现高达58%的原始细胞。 * **D. 过敏性紫癜**：主要表现为皮肤紫癜、关节痛、腹痛或肾脏损害，血小板计数通常正常，不会出现原始细胞增高。 * **E. 急性白血病**：患者具备急性白血病的三大典型临床表现：**贫血**（Hb降低）、**出血**（血小板低致瘀斑）、**感染**（发热、咽痛，因正常粒细胞减少及免疫功能低下），以及**器官浸润**（淋巴结、扁桃体肿大）。最核心的确诊证据是外周血中**原始细胞比例高达58%**（远超20%的诊断阈值）。 **结论：** 综合患者的临床表现（发热、出血、浸润）及血常规中原始细胞显著增高的特征，最可能的诊断是急性白血病。 故正确答案为 **E**。