26.于某,男,68岁。患糖尿病肾病8年。3天前夜间突发呼吸困难,不能平卧,家人送至急诊。入院时血压168/102mmHg,心率105次/min,呼吸28次/min,双肺底可闻及湿啰音。血尿素氮38mmol/L,血肌酐884μmol/L。该病人此时最适合的治疗措施是

**解析：** 1. **病例分析**： * **基础疾病**：患者有8年糖尿病肾病史，提示慢性肾脏病基础。 * **急性症状**：突发呼吸困难、不能平卧（端坐呼吸），双肺底闻及湿啰音，这是典型的**急性左心衰竭（急性肺水肿）**表现。 * **实验室检查**: 血尿素氮 38mmol/L，血肌酐 884μmol/L。血肌酐显著升高，远超尿毒症期标准（通常 >707μmol/L），提示患者处于**慢性肾衰竭尿毒症期**。 * **综合判断**：该患者为慢性肾衰竭尿毒症期并发急性左心衰竭。其心力衰竭的主要机制是由于肾功能严重受损，导致水钠潴留、容量负荷过重所致（即“容量依赖性”心力衰竭）。 2. **选项分析**： * **A. 5%碳酸氢钠静脉滴注**：主要用于纠正代谢性酸中毒。虽然尿毒症患者常伴有酸中毒，但该患者目前最危急的生命威胁是急性肺水肿导致的呼吸衰竭，纠酸并非首要急救措施，且大量补液可能加重心脏负担。 * **B. 洋地黄类药物强心**：洋地黄类药物在肾功能不全时排泄减慢，易发生蓄积中毒；此外，该患者的心衰主要由容量负荷过重引起，而非心肌收缩力原发性减弱，因此洋地黄疗效不佳且风险高，不作为首选。 * **C. 林格液补充血容量**：患者 already 存在严重的容量负荷过重（肺水肿），补充血容量会进一步加重心衰，甚至导致死亡，属于禁忌措施。 * **D. 葡萄糖加胰岛素**：这是降低血钾的措施（促进钾离子向细胞内转移）。虽然尿毒症患者常伴高钾血症，但题干未提及血钾异常，且该措施无法解决容量负荷过重和肺水肿的问题。 * **E. 血液透析**： * **指征符合**：对于慢性肾衰竭合并急性左心衰竭的患者，尤其是药物治疗效果不佳或病情危重时，**紧急血液透析**（或超滤）是首选治疗措施。 * **作用机制**：通过超滤迅速清除体内多余的水分和毒素，减轻心脏前负荷，从而迅速缓解肺水肿和呼吸困难。同时也能纠正尿毒症毒素蓄积和潜在的电解质紊乱。 3. **结论**： 鉴于患者处于尿毒症期且并发急性左心衰竭，最根本且最有效的急救措施是迅速清除体内潴留的水分和毒素，故最适合的治疗措施是**血液透析**。 **正确答案：E**