25.汪某,男,75岁。上楼梯时突然发生胸闷。心电图示:室性心动过速。既往有高血压、糖尿病病史。有助于确诊的首选检查是

这是一道关于心血管疾病诊断策略的临床病例题。以下是针对该题目的详细解析： ### 正确答案：E. 冠状动脉造影 ### 解析过程： **1. 病例特点分析：** * **患者特征**：男性，75岁（高龄）。 * **诱因与症状**：上楼梯时（运动负荷增加心肌耗氧）突然发生胸闷。 * **关键检查发现**：心电图示“室性心动过速”（VT）。 * **既往史**：高血压、糖尿病（均为冠心病的高危因素）。 **2. 临床逻辑推导：** * **病因判断**老年男性，有高血压和糖尿病史，在运动诱发下出现胸闷并伴发室性心动过速，高度提示**冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）**。 * **室性心动过速的意义**：在老年冠心病患者中，室性心动过速往往是由**心肌缺血**或既往心肌梗死形成的瘢痕组织引起的折返激动所致。因此，明确是否存在冠状动脉狭窄及其程度，是确诊病因和指导治疗的关键。 * **“确诊”的含义**：题目问的是“有助于确诊的首选检查”。这里的“确诊”通常指确诊导致室速和胸闷的根本原因——即冠状动脉病变。 **3. 选项辨析：** * **A. 超声心动图**： * 作用：主要评估心脏结构、室壁运动、瓣膜情况及射血分数。 * 局限：虽然可以发现室壁运动异常间接提示缺血，但不能直接观察冠状动脉血管内部的狭窄情况，无法作为冠心病的确诊手段。 * **B. 动态心电图（Holter）**： * 作用：用于捕捉阵发性心律失常，评估心律失常负荷。 * 局限：患者发作时常规心电图已经捕捉到了室性心动过速，诊断已明确。动态心电图不能解释室速产生的解剖学基础（即血管是否堵塞），故不是确诊病因的首选。 * **C. CT检查 / D. 磁共振检查**： * **CT（冠脉CTA）**：虽然无创且对排除冠心病有价值，但在高龄、心率可能较快（室速后或紧张状态下）或有钙化严重的情况下，准确性受限。且对于需要介入治疗的患者，最终仍需造影确认。 * **磁共振（MRI）**：主要用于评估心肌活性、瘢痕组织或心肌病，对冠状动脉本身的显示不如造影直观和准确，不作为冠心病确诊的首选常规检查。 * **E. 冠状动脉造影**： * **地位**：目前诊断冠心病的**“金标准”**。 * **理由**：它可以直观地显示冠状动脉的走行、狭窄部位、狭窄程度以及血流情况。对于这位高危患者，明确冠脉病变不仅是为了确诊，更是为了决定后续治疗方案（如药物治疗、支架植入或搭桥手术）。鉴于患者已有严重心律失常（室速），明确缺血病因至关重要，因此冠状动脉造影是确诊冠心病及其严重程度的首选和最准确检查。 ### 总结： 患者为冠心病高危人群，运动诱发胸闷伴室速，高度怀疑冠心病导致的心肌缺血引发恶性心律失常。**冠状动脉造影**是诊断冠心病的金标准，能直接明确血管病变情况，故为首选确诊检查。