1、(36~39题共用题干)张某,女,62岁。既往有冠心病和支气管哮喘病史。在家不慎跌倒后造成股骨颈骨折,入院行髋关节置换术,术后第3天,病人突然发生呼吸困难、气促、胸痛。实验室检查:血浆D-二聚体1200μg/L。36.该病人最可能是发生了

**【解析】** 1. **病例特点分析**： * **高危因素**：患者为老年女性（62岁），有冠心病和支气管哮喘病史。近期经历股骨颈骨折并行髋关节置换术，术后第3天。骨科大手术（尤其是下肢和髋部手术）是静脉血栓栓塞症（VTE极高危因素），术后长期卧床导致血流缓慢，加之手术创伤激活凝血系统ว่า极易形成深静脉血栓。 * **临床表现**: 突发呼吸困难、气促、胸痛。这是肺血栓栓塞症（PTE）的典型“三联征”表现（虽然典型三联征同时出现率不高，但突发不明原因的呼吸困难是最常见的症状）。 * **辅助检查**: 血浆D-二聚体显著升高（1200μg/L，通常正常值<500μg/L）。D-二聚体对急性肺栓塞具有较高的阴性预测值，即D-二聚体正常基本可排除肺栓塞，而显著升高则提示体内存在继发性纤溶亢进，常见于血栓形成后溶解过程。 2. **选项排除**： * **A. 自发性气胸**：多见于瘦高体型的青年男性或有肺气肿基础的老年人，通常表现为突发一侧胸痛和呼吸困难，但D-二聚体通常不会特异性显著升高，且无明确诱因（如剧烈咳嗽等），与本例术后高凝状态不符。 * **B. 哮喘急性发作**：患者虽有哮喘病史，但哮喘发作通常有诱因（如接触过敏原、感染等），表现为呼气性呼吸困难伴哮鸣音。本例为“突发”且伴有胸痛，结合术后高凝背景和D-二聚体升高，首先应考虑血管性疾病而非气道疾病。 * **C. 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)**：通常继发于严重感染、创伤、休克等之后，表现为进行性加重的呼吸窘迫和低氧血症，影像学呈弥漫性浸润影。本例发病突然，且D-二聚体升高更指向血栓事件，ARDS可能性较小。 * **D. 急性心肌梗死**：患者有冠心病史，确实需警惕。心梗也可表现为胸痛、呼吸困难。但心梗的确诊主要依靠心电图动态演变和心肌坏死标志物（如肌钙蛋白）升高。虽然心梗时D-二聚体也可能轻度升高，但在骨科术后突发呼吸困难的情境下，肺栓塞的概率远高于心梗，且D-二聚体1200μg/L更支持血栓性疾病的诊断。 * **E. 肺血栓栓塞症 (PTE)**：符合Virchow三要素（血流淤滞、血管内皮损伤、高凝状态）。髋关节置换术后是PTE的极高危时期。突发呼吸困难、胸痛、D-二聚体升高，临床高度怀疑PTE。 **结论**：综合患者的手术史、突发症状及实验室检查结果，最可能的诊断是肺血栓栓塞症。 **正确答案：E**