148、男性患者,10岁,因发热、头痛、呕吐14小时,昏迷3小时于12月5日入院。查体:T40℃,P140次/分,R28次/分,BP140/80mmHg,浅昏迷,呼之不应,压眶有反应,瞳孔<2mm,对光反应迟钝,周身皮肤可见瘀点、瘀斑,颈强阳性,克氏征(+),布氏征(+),巴氏征(+)。血常规:WBC18×109/L,N90%,L10%。下列哪项处理是错误的

这是一道关于**流行性脑脊髓膜炎（流脑）**诊断与治疗的临床病例分析题。以下是详细的解析： ### 1. 病例分析与诊断 * **流行病学特点**：患者为10岁儿童，发病时间为12月（冬春季是流脑的高发季节）。 * **临床表现**： * **感染中毒症状**：高热（T 40℃）、脉搏快。 * **颅内高压及脑膜刺激征**：头痛、呕吐、昏迷、颈强直阳性、克氏征(+)、布氏征(+)。 * **特征性体征**：**周身皮肤可见瘀点、瘀斑**。这是流行性脑脊髓膜炎（由脑膜炎奈瑟菌引起）最具特征性的体征，由细菌栓塞血管或毒素损伤血管壁所致。 * **实验室检查**：白细胞总数升高（18×10⁹/L），中性粒细胞比例显著增高（90%），提示细菌性感染。 * **综合判断**：根据季节性、年龄、突发高热、脑膜刺激征阳性以及特征性的皮肤瘀点瘀斑，最可能的诊断是**流行性脑脊髓膜炎普通型或暴发型**。 ### 2. 选项分析 * **A. 立即腰穿，以明确诊断（错误处理）** * **理由**虽然腰椎穿刺获取脑脊液是确诊流脑的金标准，但该患者目前处于**浅昏迷状态**，且查体显示瞳孔<2mm（虽未散大，但需警惕脑疝前期或颅内压极高），伴有剧烈头痛、呕吐等明显的**颅内高压症状**。 * 在颅内压显著增高的情况下，立即进行腰穿释放脑脊液可能导致椎管内压力骤降，诱发**脑疝**（如枕骨大孔疝），危及生命。 * **正确做法**：应先给予脱水降颅压治疗（如甘露醇），待颅内高压症状缓解、病情相对稳定后，再谨慎进行腰椎穿刺；或者先进行血液细菌培养、皮肤瘀点涂片等无创或低风险检查初步确诊。因此，“立即”腰穿是错误的。 * **B. 大剂量青霉素滴注（正确处理）** * 青霉素G是治疗脑膜炎奈瑟菌的首选药物之一（尽管目前头孢曲松等三代头孢也常用，但在经典治疗方案中，大剂量青霉素仍是标准治疗）。该药能透过血脑屏障，有效杀菌。 * **C. 20%甘露醇脱水（正确处理）** * 患者有昏迷、呕吐、瞳孔改变等颅内高压表现，使用20%甘露醇快速静脉滴注可以迅速降低颅内压，预防脑疝形成，是抢救的关键措施。 * **D. 氢化可的松静滴（正确处理）** * 糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克作用，并能减轻脑水肿。对于重症流脑患者，早期短期应用激素有助于改善预后。 * **E. 呋塞米静脉输入（正确处理）** * 呋塞米（速尿）是强效利尿剂，也可用于辅助降低颅内压，常与甘露醇交替或联合使用，以增强脱水效果并减少甘露醇的反跳现象。 ### 3. 结论 本题要求选出**错误**的处理措施。由于患者存在明显的颅内高压征象，盲目立即行腰椎穿刺有诱发脑疝的风险，属于禁忌或需极度谨慎的操作。 **正确答案：A**