147、男性患者,10岁,因发热、头痛、呕吐14小时,昏迷3小时于12月5日入院。查体:T40℃,P140次/分,R28次/分,BP140/80mmHg,浅昏迷,呼之不应,压眶有反应,瞳孔<2mm,对光反应迟钝,周身皮肤可见瘀点、瘀斑,颈强阳性,克氏征(+),布氏征(+),巴氏征(+)。血常规:WBC18×109/L,N90%,L10%。该患者最可能的诊断是

这是一道典型的临床病例分析题，主要考察对中枢神经系统感染性疾病的鉴别诊断。以下是详细的解析： ### 1. 病例特点分析 * **流行病学特征**： * **季节**：12月5日入院，处于冬春季，是**流行性脑脊髓膜炎（流脑）**的高发季节。 * **年龄**：10岁儿童，属于流脑的易感人群。 * **临床表现**： * **起病急骤**：发热、头痛、呕吐14小时，昏迷3小时，病情进展迅速。 * **高热与休克早期表现**：T 40℃，P 140次/分，提示全身中毒症状重。 * **颅内压增高及脑膜刺激征**：头痛、呕吐、颈强阳性、克氏征(+)、布氏征(+)，提示存在脑膜炎。 * **意识障碍**：浅昏迷，呼之不应，提示病情危重，累及脑实质或严重脑水肿。 * **特征性体征**：**周身皮肤可见瘀点、瘀斑**。这是流脑（败血症期）最具特征性的体征，由脑膜炎奈瑟菌引起的血管内皮损伤和DIC导致。 * **实验室检查**： * **血常规**：WBC 18×10⁹/L，N 90%，提示严重的细菌性感染。 ### 2. 选项鉴别诊断 * **A. 中毒性痢疾**： * 多见于夏秋季。 * 虽然也可有高热、惊厥、昏迷和休克，但通常伴有消化道症状（如脓血便），且**无脑膜刺激征**（颈强、克氏征等通常为阴性），**无皮肤瘀点瘀斑**。 * 本题患者有明显的脑膜刺激征和皮肤瘀斑，故排除。 * **B. 化脓性脑膜炎**： * 这是一个广义的诊断，流脑也属于化脓性脑膜炎的一种。但在单选题中，如果有更具体的病因诊断（如流脑），应优先选择特异性诊断。 * 其他细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）引起的化脓性脑膜炎通常**没有**特征性的皮肤瘀点、瘀斑，且季节性不如流脑明显。 * 鉴于患者有典型的“冬春季 + 皮肤瘀点瘀斑”，诊断为流脑比泛指化的“化脓性脑膜炎”更准确。 * **C. 乙脑（流行性乙型脑炎）**： * **季节**：严格限于夏秋季（7、8、9月），与本题12月不符。 * **病原**：病毒性感染，血常规通常白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例可能增高，而非中性粒细胞高达90%。 * **体征**：乙脑主要表现为脑实质损害（意识障碍、抽搐、呼吸衰竭），脑膜刺激征相对较轻，且**无皮肤瘀点瘀斑**。 * 故排除。 * **D. 流脑（流行性脑脊髓膜炎）**： * **符合点**： 1. **季节**：冬春季高发。 2. **病原**：细菌感染，白细胞及中性粒细胞显著升高。 3. **症状**：急性起病，高热，剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性。 4. **关键特征**：**皮肤黏膜瘀点、瘀斑**是流脑败血症期的典型表现，具有极高的诊断提示意义。 * 因此，该选项最符合患者的所有临床特征。 * **E. 结脑（结核性脑膜炎）**： * **起病**：通常亚急性或慢性起病，病程较长（数周），常有结核接触史或肺结核病史。 * **体征**：虽有脑膜刺激征，但一般无皮肤瘀点瘀斑。 * **血象**：白细胞通常轻度升高或正常，以淋巴细胞为主。 * 本题患者起病急（14小时），血象呈细菌性改变，且有瘀斑，故排除。 ### 3. 结论 患者为儿童，冬春季急性起病，表现为高热、脑膜刺激征阳性、意识障碍，且伴有特征性的**皮肤瘀点、瘀斑**，血象提示细菌感染。这些均指向**流行性脑脊髓膜炎（流脑）**。 正确答案是 **D**。