1、(22~24题共用题干)周某,女,55岁。诊断为糖尿病5年。因咳嗽、咳痰伴发热1周,嗜睡2天,昏迷5小时入院。身体评估:中度昏迷,皮肤干燥,呼吸24次/min,心率120次/min。实验室检查:白细胞12×10/L,血糖31.2mmol/L,尿酮(++),pH7.10,血尿素氮25mmol/L(正常值3.2~7.1mmol/L)。22.目前该病人的最佳治疗措施为

**【解析】** **1. 病例分析与诊断** * **患者背景**：55岁女性，有5年糖尿病史。 * **诱因**：咳嗽、咳痰伴发热1周（提示存在感染，为常见诱因）。 * **临床表现**：嗜睡、昏迷（意识障碍），皮肤干燥（脱水征），呼吸24次/min，心率120次/min（心动过速，可能与脱水、酸中毒或感染有关）。 * **实验室检查关键指标**： * 血糖 31.2 mmol/L（显著升高，正常空腹3.9-6.1 mmol/L）。 * 尿酮 (++)（阳性，提示脂肪分解增加）。 * pH 7.10（正常值7.35-7.45，提示重度代谢性酸中毒）。 * 血尿素氮 25 mmol/L（显著升高，提示肾前性肾功能不全，主要原因为严重脱水导致血液浓缩和肾灌注不足）。 * **综合诊断**：根据高血糖、酮症、代谢性酸中毒（pH<7.3）及意识障碍，该患者诊断为**糖尿病酮症酸中毒（DKA）**，且伴有重度脱水和休克前期表现。 **2. 治疗原则分析** 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则包括：补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、去除诱因及并发症处理。其中，**补液是抢救DKA首要的、关键的措施**。 * **为什么首选补液（选项C正确）？** 1. **恢复血容量**：DKA患者因高血糖导致渗透性利尿，加上发热、呕吐等，丢失大量水分和电解质，导致严重脱水、血容量不足，甚至休克。本例患者皮肤干燥、心率快、BUN显著升高，均提示严重脱水。迅速补充生理盐水可以恢复有效循环血量，改善组织灌注。 2. **降低血糖**：补液后血液稀释，且随着肾血流量的恢复，葡萄糖随尿液排出，有助于降低血糖。 3. **清除酮体**：改善肾功能有助于酮体的排泄。 4. **提高胰岛素敏感性**：脱水状态下机体对胰岛素不敏感，补液后胰岛素疗效更好。 * 因此，**立即补充生理盐水**是目前最佳且最紧急的措施。 * **其他选项分析**： * **A. 立即补充5%碳酸氢钠**：仅在pH < 7.1 或出现严重高钾血症、对补液无反应的低血压时才考虑谨慎使用。虽然本例pH为7.10，处于临界值，但补碱并非首要措施，且过早补碱可能加重脑水肿、低钾血症等风险。通常先通过补液和胰岛素治疗纠正酸中毒，若pH仍极低再考虑补碱。相比之下，补液更为基础和紧迫。 * **B. 立即补充各种电解质**：补钾非常重要，但通常在**见尿后**（尿量>40ml/h）或血钾低于正常时开始补充。在未明确血钾水平及尿量前，盲目“立即”补充各种电解质不是第一步，且补液本身也包含电解质（生理盐水含钠氯）。 * **D. 立即补充小剂量胰岛素**：胰岛素治疗是DKA的关键措施之一，用于抑制酮体生成和降低血糖。但在临床操作规范中，**必须先建立静脉通道并开始补液**，随后才开始胰岛素滴注。因为在严重脱水未纠正前，单独使用胰岛素可能导致血糖下降过快、血浆渗透压剧烈变化，引发脑水肿或休克加重。因此，补液优于胰岛素作为“第一”措施。 * **E. 立即给予抗生素**：患者有感染诱因，抗感染治疗是必要的，但属于去除诱因的治疗，不属于抢救生命体征（如休克、重度脱水）的最紧急措施。应在稳定生命体征的同时或之后进行。 **3. 结论** 在糖尿病酮症酸中毒的急救中，**补液**是第一位的救治措施，旨在迅速纠正脱水、恢复循环血量。故最佳治疗措施为立即补充生理盐水。 **正确答案：C**