23.林某,男,56岁。因多饮、多尿2周,嗜睡2天入院。病人皮肤干燥、弹性下降,眼窝凹陷,自诉口干舌燥。实验室检查:血尿素氮42.9mmol/L,血钠150mmol/L,尿酮(-)。该病人目前的最佳治疗措施是

**解析：** 1. **病情分析与诊断**： * **症状分析**：患者有多饮、多尿病史，近期出现嗜睡，且伴有明显的脱水体征（皮肤干燥、弹性下降、眼窝凹陷、口干舌燥）。 * **实验室检查分析**： * **血钠 150mmol/L**：正常值为 135-145mmol/L，提示**高钠血症**，存在高渗状态。 * **血尿素氮 42.9mmol/L**：显著升高，提示严重脱水导致的肾前性肾功能不全或血液浓缩。 * **尿酮 (-)**：阴性，排除了糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 * **综合判断**：结合老年男性、高血糖症状（多饮多尿）、严重脱水、高钠、无酮症，该患者最可能的诊断是**高渗高血糖综合征（HHS）**，旧称高渗性非酮症糖尿病昏迷。 2. **治疗原则分析**： * **补液首选**：HHS 患者失水严重，且常伴有高钠血症。治疗的首要措施是迅速补充液体以纠正脱和高渗状态。**生理盐水（0.9%氯化钠）**是初始复苏阶段的首选液体，因为它能迅速扩充血容量，改善循环衰竭。虽然患者有高钠，但在休克或严重低血容量未纠正前，通常先使用等渗盐水；待血流动力学稳定后，若血钠仍高，可改用低渗盐水。但在本题选项中，主要对比的是胰岛素剂量和溶液类型，生理盐水是标准的初始补液选择。 * **胰岛素用法**：目前国内外指南均推荐采用**小剂量胰岛素持续静脉滴注**（通常为 0.1 U/kg/h）。 * **小剂量胰岛素的优点**：平稳降低血糖，减少低血糖、低血钾和脑水肿的发生风险，且能有效抑制脂肪分解和酮体生成（尽管本例无酮症，但小剂量胰岛素仍是标准疗法）。 * **大剂量胰岛素的缺点**：易导致血糖下降过快，引起血浆渗透压急剧变化，诱发脑水肿，且易发生低血糖和低血钾，目前已不主张使用。 3. **选项排除**： * **A. 大剂量胰岛素+生理盐水**：错误。大剂量胰岛素风险高，已淘汰。 * **B. 小剂量胰岛素+生理盐水**：**正确**。符合 HHS 的标准治疗原则：小剂量胰岛素控制血糖，生理盐水纠正脱水和休克。 * **C. 大剂量胰岛素+5%葡萄糖水**：错误。大剂量胰岛素错误；且在血糖未降至一定水平（通常 <16.7 mmol/L）前，不应输入葡萄糖水，否则会加重高血糖。 * **D. 小剂量胰岛素+5%葡萄糖水**：错误。患者目前处于高渗高血糖状态，输入葡萄糖水会加重病情。只有当血糖降至 16.7 mmol/L 左右时，才改为 5%葡萄糖水+胰岛素，以防止低血糖并继续消除酮体（若有）或维持胰岛素输注。 * **E. 小剂量胰岛素+10%葡萄糖水**：错误。理由同 D，且 10% 葡萄糖浓度更高，更不适合初始治疗。 **结论：** 该患者诊断为高渗高血糖综合征，最佳治疗措施为补液（首选生理盐水）联合小剂量胰岛素治疗。故正确答案为 **B**。