21.汪某,男,48岁。患2型糖尿病10年。近期清晨空腹血糖为14.0mmol/L左右,中晚餐前血糖控制满意。为了控制空腹高血糖,最佳治疗措施是

　中晚餐前加用中效胰岛素

　睡前增加一次短效胰岛素

　晚餐减量

　根据午夜及凌晨血糖调整胰岛素

　睡前加用二甲双胍

答案解析

正确答案：D

解析：

这是一道关于糖尿病临床治疗的经典病例分析题，主要考察对“黎明现象”和“苏木杰效应”的鉴别诊断及处理原则。 ### 正确答案：D ### 详细解析： **1. 病例特点分析：** * **患者情况**：2型糖尿病病史10年。 * **血糖表现**：近期**清晨空腹血糖高**（14.0 mmol/L），但**中、晚餐前血糖控制满意**。 * **核心问题**：单纯的空腹高血糖，而白天其他时段血糖正常。 **2. 空腹高血糖的两种常见原因鉴别：** 在糖尿病患者中，清晨空腹高血糖主要有两种截然不同的机制，处理方式也完全相反： * **黎明现象（Dawn Phenomenon）**：夜间无低血糖发生，但由于清晨时分生长激素、皮质醇等升糖激素分泌增多，导致肝糖原输出增加，引起空腹血糖升高。 * *处理*：需要**增加**睡前胰岛素剂量或调整给药时间。 * **苏木杰效应（Somogyi Effect）**：夜间曾发生过低血糖（通常无症状或未被察觉），机体为了自我保护，反射性地分泌大量升糖激素，导致反应性高血糖。 * *处理需要**减少**睡前胰岛素剂量或睡前加餐。 **3. 为什么选 D（根据午夜及凌晨血糖调整胰岛素）？** * 由于该患者仅表现为空腹高血糖，而白天血糖控制良好，无法直接判断是“黎明现象”还是“苏木杰效应”。 * 如果盲目增加胰岛素（如选项A、B的部分意图），若是苏木杰效应，会加重夜间低血糖，甚至引发危险；如果盲目减少胰岛素或减量（如选项C），若是黎明现象，则空腹血糖无法控制。 * 因此，**最关键且首要的步骤是监测夜间血糖（通常是凌晨2-3点）**： * 若凌晨血糖低，提示苏木杰效应，应减少睡前胰岛素。 * 若凌晨血糖正常或偏高，提示黎明现象，应增加睡前胰岛素或调整方案。 * 选项 D 强调了“根据监测结果调整”，体现了个体化精准治疗的原则，是解决此类问题的标准流程。 **4. 其他选项排除理由：** * **A. 中晚餐前加用中效胰岛素**：患者中晚餐前血糖已控制满意，额外增加胰岛素可能导致白天出现低血糖，且中效胰岛素作用峰值可能在夜间，若不明确原因盲目加量风险大。 * **B. 睡前增加一次短效胰岛素**：短效胰岛素作用时间短，主要用于控制餐后血糖，对维持整夜基础血糖、控制次日清晨空腹血糖效果不佳（通常睡前使用长效或中效胰岛素）。且同样存在未鉴别原因盲目加量的风险。 * **C. 晚餐减量**：晚餐减量可能有助于降低餐后血糖，但对于已经出现的空腹高血糖机制（无论是黎明现象还是苏木杰效应）并非针对性措施。若是苏木杰效应，晚餐减量甚至可能诱发更严重的夜间低血糖。 * **E. 睡前加用二甲双胍**：二甲双胍主要抑制肝糖原输出，对黎明现象有一定帮助，但对苏木杰效应无效甚至有害（因不解决低血糖根源）。在未明确病因前，不是“最佳”的首选调整措施，监测血糖明确病因才是第一步。 ### 总结：面对“空腹高血糖、白天血糖正常”的情况，必须首先通过监测夜间血糖来鉴别是**黎明现象**还是**苏木杰效应**，然后据此调整胰岛素用量。因此，**D 选项**是最科学、最安全的治疗策略。