29.李某,男,36岁。近5个月来,多次于剧烈活动时发生黑矇及短暂意识丧失。身体评估:胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。超声心动图示:舒张期室间隔厚度为15mm。病人最可能的疾病为

　心肌梗死

　原发性高血压

　主动脉瓣狭窄

　肥厚型心肌病

　先天性心脏病

答案解析

正确答案：D

解析：

**解析：** 本题考查肥厚型心肌病的临床表现及诊断依据。 1. **症状分析**： * 患者为青年男性（36岁）。 * 主要症状为“剧烈活动时发生黑矇及短暂意识丧失”。这是肥厚型心肌病（特别是梗阻性肥厚型心肌病）的典型症状。由于运动时心脏收缩力增强，导致左室流出道梗阻加重，心排血量急剧下降，从而引起脑供血不足，出现晕厥或黑矇。 2. **体征分析**： * “胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音”。这是肥厚型梗阻性心肌病的特征性杂音部位和性质。该杂音是由于室间隔肥厚导致左室流出道狭窄，血流通过时产生湍流所致。 3. **辅助检查分析**： * “超声心动图示：舒张期室间隔厚度为15mm”。正常成人室间隔厚度一般不超过11-12mm。室间隔厚度≥15mm是诊断肥厚型心肌病的重要超声标准之一（非梗阻性通常≥15mm，若有家族史或基因突变，≥13mm也可诊断；梗阻性通常伴有不对称性室间隔肥厚）。 4. **排除其他选项**： * **A. 心肌梗死**：多有典型胸痛病史，心电图有动态演变，心肌酶谱升高，超声心动图表现为节段性室壁运动异常，而非单纯的室间隔增厚。 * **B. 原发性高血压**：长期高血压可导致左室肥厚，但通常为向心性肥厚（室间隔与左室后壁对称性增厚），且杂音不如肥厚型心肌病典型，确诊需结合长期高血压病史。 * **C. 主动脉瓣狭窄**：杂音最响部位通常在胸骨右缘第2肋间或左缘第2、3肋间，并向颈部传导。超声心动图应显示主动脉瓣瓣口面积减小、瓣膜钙化或畸形，而非以室间隔肥厚为主要特征。 * **E. 先天性心脏病**：范围太广，且常见的先心病如室间隔缺损多为全收缩期杂音，法洛四联症等有特定解剖结构异常，与本例表现不符。 **综上所述**，结合患者的年龄、劳力性晕厥症状、胸骨左缘收缩期喷射样杂音以及超声心动图显示的室间隔显著肥厚，最可能的诊断是**肥厚型心肌病**。故正确答案为 **D**。