26.张某,男,72岁。因神志不清3小时入院。身体评估:浅昏迷,皮肤弹性差。实验室检查:血糖49.6mmol/L,有效血浆渗透压380mOsm/L,尿糖强阳性,血酮正常,尿酮弱阳性,血pH7.37。予生理盐水大量补液,当病人血糖下降至一定数值时,需要改用葡萄糖溶液加胰岛素治疗,该数值是

### 解析 **1. 病例诊断分析** * **患者特征**：老年男性（72岁），急性起病，神志不清。 * **关键指标**： * 血糖极高：49.6 mmol/L。 * 有效血浆渗透压升高：380 mOsm/L（正常值约为 280-310 mOsm/L，>320 mOsm/L 提示高渗状态）。 * 血酮正常，尿酮弱阳性，血 pH 7.37（正常范围 7.35-7.45），无酸中毒表现。 * **诊断结论**：结合高血糖、高血浆渗透压、脱水（皮肤弹性差、昏迷）且无明显酮症酸中毒的特征，该患者诊断为**高渗高血糖综合征（HHS）**，旧称高渗性非酮症糖尿病昏迷。 **2. 治疗原则与补液策略** * HHS 的主要病理生理改变是严重高血糖导致的高渗性利尿，引起严重脱水和电解质紊乱。 * **初期治疗**: 首选生理盐水进行大量补液，以纠正低血容量休克和高渗状态，同时使用胰岛素降低血糖。 * **切换液体的时机**: 随着胰岛素治疗和补液的进行，血糖会逐渐下降。当血糖降至一定水平时，如果继续单纯使用生理盐水加胰岛素，可能会导致低血糖或脑水肿风险增加；此时需要改用含葡萄糖的溶液（如 5% 葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液）加入胰岛素继续静脉滴注。 * 这样做的目的是：维持一定的血糖水平，防止低血糖，同时利用葡萄糖作为底物，让胰岛素继续发挥作用以消除体内的酮体（虽然本例酮体不多，但这是通用原则）并进一步纠正代谢紊乱，直到病情稳定。 **3. 关键数值记忆** 根据《内科学》及糖尿病急症诊疗指南： * **糖尿病酮症酸中毒（DKA）**：当血糖降至 **13.9 mmol/L** 时，应改用 5% 葡萄糖溶液加胰岛素治疗。 * **高渗高血糖综合征（HHS）**：由于 HHS 患者血糖通常极高，且对胰岛素敏感性可能与 DKA 不同，指南推荐当血糖降至 **16.7 mmol/L** 左右时，即可开始改用含糖溶液加胰岛素治疗。 **注意区分**： 虽然部分旧版教材或临床实践中，对于 DKA 和 HHS 的切换点有时均提及 13.9 mmol/L 或 16.7 mmol/L，但在目前的护理学和内科学考试标准中，通常有以下区分： * **DKA** 切换点常考 **13.9 mmol/L**。 * **HHS** 切换点常考 **16.7 mmol/L**。 本题明确诊断为 HHS（高渗高血糖综合征），因此应选择 HHS 对应的切换数值。 **4. 选项分析** * **A. 16.7 mmol/L**：符合高渗高血糖综合征（HHS）治疗中改用葡萄糖加胰岛素的指征。 * B. 13.9 mmol/L：通常是糖尿病酮症酸中毒（DKA）改用葡萄糖加胰岛素的指征。 * C, D, E：数值过低，若降至此水平再换糖，极易发生低血糖。 **结论** 该患者诊断为高渗高血糖综合征，当血糖下降至 **16.7 mmol/L** 时，需改用葡萄糖溶液加胰岛素治疗。 故正确答案为 **A**。