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2024年全省新入职护士理论考核复习题
1,432
多选题

1.患者,女,50岁。30分钟前从摩托车上摔下,左枕部着地,当时不省人事, 双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,呕吐3次,为胃内容物,量多,非喷射状。 约30分钟后,患者清醒,诉头痛,恶心,四肢活动好,继续上路;约3分钟后, 患者又不省人事。查体:T36.8℃, P60次/分,R15次/分,BP130/50mmHg。右侧 瞳孔5mm,左侧瞳孔2.5mm,对刺痛能睁眼,呻吟,对语言不能应答,左侧肢体 运动反应只能肢体过伸。假如你是当班护士,你会采取以下哪些主要的护理措 施( )

A
 保持呼吸道通畅
B
 建立静脉通道
C
 防止休克
D
 给氧
E
 取头低脚高位

答案解析

正确答案:ABCD

解析:

让我来为您解析这道多选题: 正确答案是ABCD。我将逐一分析各个选项: A. 保持呼吸道通畅 - 正确选择 - 解析:患者目前处于昏迷状态(对语言无反应),保持呼吸道通畅是最基本也是最重要的护理措施。昏迷患者容易发生舌后坠或呕吐物误吸,必须优先保证气道畅通。 - 示例:可以采用仰头举颏法或放置口咽通气管 B. 建立静脉通道 - 正确选择 - 解析:患者可能需要紧急输液、给药,建立静脉通道为后续治疗提供保障。同时可以通过静脉通道快速补充液体,预防休克。 - 示例:通常会选择上肢较大血管进行穿刺 C. 防止休克 - 正确选择 - 解析:从病史看,患者可能发生颅内出血(瞳孔不等大),存在发生休克的风险。血压虽然暂时正常,但需要密切观察并采取预防措施。 - 示例:让患者平卧,适当抬高下肢15-30度(注意不是头低脚高位) D. 给氧 - 正确选择 - 解析:颅脑损伤患者常伴有呼吸功能障碍,给氧可以改善组织缺氧状况,防止脑水肿加重。 - 示例:一般采用鼻导管或面罩给氧 E. 取头低脚高位 - 不正确选择 - 解析:对于颅脑损伤患者,头低脚高位会增加颅内压,不利于病情控制。正确的体位应该是平卧位或头部抬高15-30度。 特别提醒: 1. 患者典型的“中间清醒期”表现提示可能存在硬膜外血肿 2. 瞳孔变化(右侧散大)表明可能存在颞叶钩回疝的危险 3. 这种情况下应立即通知医生,并做好急诊手术准备
2024年全省新入职护士理论考核复习题

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