263. 患者先便后血,血色黯淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉细无力。治宜选用()

**解析：** 本题考查的是中医内科学中“便血”的辨证论治。 1. **辨证分析**： * **主症判断**：“先便后血”在中医称为“远血”，多因脾胃虚寒，统摄无权，血溢肠间所致；若为“先血后便”则多为“近血”，多属湿热下注。 * **伴随症状分析**： * “血色黯淡”：提示非实热迫血妄行（实热通常血色鲜红），而是虚寒之象。 * “四肢不温”：提示脾阳不足，不能温煦四肢。 * “面色萎黄”：提示脾胃虚弱，气血生化乏源。 * “舌淡苔白，脉细无力”：均为脾气虚寒、气血两虚的典型舌脉表现。 * **综合诊断**：综上所述，该患者证属**脾胃虚寒证**（或称脾阳不足证）。病机为脾阳不足，中焦虚寒，统摄失司，血溢脉外。 2. **选项分析**： * **A. 归脾汤**：主要用于心脾两虚证或脾不统血证。虽然也治疗脾不统血，但其侧重于心悸失眠、气短乏力等心血不足症状，且对于明显的“四肢不温”等阳虚寒象针对性不如黄土汤强。归脾汤偏于益气补血，健脾养心。 * **B. 理中丸**：主要功效是温中祛寒，补气健脾。虽能治疗中焦虚寒，但其止血作用较弱，主要用于脘腹冷痛、呕吐泄泻等，并非治疗便血的首选方剂。 * **C. 槐花散**：主要用于**肠道湿热证**之便血。其特点是血色鲜红，或先血后便，大便不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。与本题虚寒证候相反。 * **D. 黄土汤**：出自《金匮要略》，具有**温阳健脾，养血止血**的功效。主治**脾阳不足，中焦虚寒**所致的大便下血（远血），症见先便后血，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。方中灶心土（伏龙肝）温中止血，配伍附子、白术温阳健脾，阿胶、地黄养血止血，黄芩反佐以防温燥太过。完全契合本题患者的病机与症状。 * **E. 十灰散**：主要用于**血热妄行**之各种出血证，具有凉血止血之功，适用于实热证，禁用于虚寒证。 3. **结论**： 患者表现为典型的脾胃虚寒、统摄无权之远血，治宜温阳健脾、养血止血，故首选**黄土汤**。 **正确答案：D**