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简答题
38.病人，男性，57岁。乏力、食欲减退、右上腹不适半年，餐后呕吐咖啡样胃内容物500ml，以“肝硬化、上消化道出血”入院。既往有“肝炎”病史8年。身体评估：精神紧张，体温38℃，脉搏120次/分，呼吸21次/分，血压94/66mmHg。（1）请按轻重缓急对该病人列出主要的护理诊断/问题，其最主要的护理诊断/问题是什么？（2）针对该病人最主要的护理诊断/问题，列出主要的护理措施。
答案解析
正确答案：答：（1）按轻重缓急该病人主要的护理诊断/问题有：①体液不足 与上消化道大岀血有关。②活动无耐力 与上消化道大岀血引起失血性周围循环衰竭有关。③有窒息的危险 与血液反流入气管有关。④恐惧 与突然发生上消化道大岀血及害怕其对生命有威胁有关。⑤潜在并发症：休克。最主要的护理诊断/问题是：体液不足。（2）针对病人最主要的护理诊断/问题，应采取的护理措施有：①给予病人取平卧位并将下肢抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；保持呼吸道通畅，给予吸氧。②配合医生迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。③禁食，待出血减轻、无呕吐，可给予温凉、清淡流质，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。④监测生命体征，必要时进行心电监护。
题目纠错
