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简答题
36.病人，女性，72岁。因“慢性肺源性心脏病”收住入院，主要症状为咳嗽，咳黄色脓痰，痰液黏稠不易咳出，伴发热、气促不能平卧、乏力。身体评估：体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压130/80mmHg。口唇发绀，浅表淋巴结未触及，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底可闻及湿啰音，心浊音界略大，心率120次/分，心律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。（1）针对该病人按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断/问题。（2）针对该病人最主要的护理诊断/问题，列出主要护理措施。
答案解析
正确答案：答：（1）该病人按照轻重缓急顺序的主要护理诊断/问题是：①气体交换受损 与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关。②清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液黏稠有关。③体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排血量减少有关。④活动无耐力 与心、肺功能减退有关。⑤体温过高 与呼吸道感染有关。⑥潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。（2）该病人最主要的护理诊断/问题是：气体交换受损。应给予的护理措施有：①休息和环境。保持环境安静舒适，空气新鲜，温湿度适宜，避免刺激性气体吸入。合理休息，减少氧的消耗。②体位。病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以保证病人舒适，病人可伏桌休息，减轻呼吸困难。③保持呼吸道通畅。协助病人排出痰液，做好口腔护理。④观察病情。观察病人呼吸状况、呼吸类型、血气分析变化。⑤心理护理。安慰病人，保持病人情绪稳定。⑥氧疗。给予低流量（1~2L/min）、低浓度（28%~30%）持续吸氧。⑦用药护理。观察药物疗效和不良反应。
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