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简答题
32.病人，女性，47岁。进食后突发进行性中上腹疼痛6小时，伴发热、恶心、频繁呕吐，急诊入院。腹痛向腰背部放射，吐后腹痛无减轻。既往有“胆石症”病史7年。身体评估：体温39.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压92/60mmHg。身体评估：急性痛苦面容，屈膝侧卧位，上腹部腹肌紧张、轻压痛、无反跳痛。实验室检查：白细胞增高，血清淀粉酶增高。初步诊断：急性胰腺炎。（1）请按轻重缓急对该病人列出主要的护理诊断/问题，目前最主要的护理诊断/问题是什么？（2）针对该病人情况列出主要的护理措施。
答案解析
正确答案：答：（1）按轻重缓急该病人主要的护理诊断/问题包括：①急性疼痛 与急性胰腺炎所致的胰腺及周围组织水肿有关。②体温过高 与胰腺炎症有关。③有体液不足的危险 与呕吐、胰腺感染或岀血有关。④潜在并发症：休克 与胰腺炎症、腹部剧烈疼痛有关。目前最主要的护理诊断/问题是急性疼痛：腹痛。（2）针对病人采取的主要护理措施有：①病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。②禁饮食和胃肠减压，一般需禁饮食1~3天，行胃肠减压，应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。③腹痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿，如腹部疼痛剧烈、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。
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