36.一心房颤动病人,突发呼吸困难、咳嗽、胸痛,X线检查右肺下三角形侵润阴影,心脏听诊闻及三尖瓣区舒张期奔马律,其来源为( )

这道题目考察的是对心房颤动并发症以及心脏听诊特征的理解。我们先来逐一解析每个选项，然后解释为什么正确答案是D。 - **A. 左房奔马律**：左房奔马律通常与左心衰竭相关联，表现为在心脏舒张期听到的额外心跳声。但是根据题干描述的症状（呼吸困难、咳嗽、胸痛）和影像学发现（右肺下三角形浸润阴影），更倾向于指向右侧心脏或肺部的问题。 - **B. 右房奔马律**：虽然右房奔马律也可能存在，但它不是本题中最符合临床表现的答案。右房奔马律通常与严重的右心房压力增高有关，但并不直接解释患者出现的急性症状及X线所见。 - **C. 左室奔马律**：左室奔马律常见于严重的心力衰竭患者中，特别是当左心室功能不全时。然而，题干中的信息更多指向了右心系统的问题。 - **D. 右室奔马律**：这是正确答案。右室奔马律发生在右心室过度负荷的情况下，如急性肺栓塞等情况下可见。结合患者的临床表现（突发呼吸困难、咳嗽、胸痛）以及X线检查结果（右肺下三角形浸润阴影），提示可能存在急性肺栓塞，导致右心室压力急剧增加，从而产生右室奔马律。 - **E. C+D重叠奔马律**：这种情况较为罕见，在临床上很少见到同时存在明显的左右心室奔马律的情况。而且根据题目提供的信息，并没有足够的证据支持这一点。 综上所述，选择D是因为题目描述的症状和体征最符合急性肺栓塞的表现，而急性肺栓塞会导致右心室压力升高，进而可能听到右室奔马律。此外，X线片上的右肺下三角形浸润阴影也支持了这一诊断方向。