162.某4岁男孩。发热咳嗽多日,近日因气急、紫绀入院。血象检查:白细胞19.6×109/L,中性0.85;X射线检查:两肺下叶散在灶状阴影,左下叶有片状浓淡不匀阴影。该孩可能患有

这是一道典型的儿科呼吸系统疾病鉴别诊断题。我们需要结合患儿的年龄、临床表现、实验室检查（血象）以及影像学特征来进行综合分析。 **1. 病例特点分析：** * **患者年龄**：4岁男孩。这个年龄段是肺炎的高发期，尤其是细菌性和支原体肺炎。 * **临床症状**：发热、咳嗽多日，近期出现气急、紫绀。这表明病情较重，存在缺氧和呼吸衰竭的风险，提示肺部炎症范围可能较广或影响了气体交换功能。 * **血象检查**: * 白细胞计数 $19.6 \times 10^9/L$：显著升高（正常儿童参考值通常低于 $10-12 \times 10^9/L$）。 * 中性粒细胞比例 0.85 (85%)：显著升高。 * **解读**：白细胞总数和中性粒细胞比例同时显著升高，是典型的**细菌性感染**征象。这有助于排除病毒性肺炎（通常白细胞正常或偏低，淋巴细胞为主）和支原体肺炎（白细胞通常正常或轻度升高）。 * **X射线检查**： * “两肺下叶散在灶状阴影”：这是**小叶性肺炎**（又称支气管肺炎）的典型影像学表现。病变以肺小叶为单位，呈散在分布。 * “左下叶有片状浓淡不匀阴影”：说明部分病灶融合，形成较大的实变区，这也是小叶性肺炎病情进展时的常见表现。 * **对比大叶性肺炎**：大叶性肺炎典型表现为肺段或肺叶的大片均匀致密阴影，边界清楚，且多见于年长儿或成人，由肺炎链球菌引起居多。虽然本例有片状阴影，但“散在灶状”是其更基础的特征，且4岁儿童大叶性肺炎相对少见（虽非绝对没有，但结合散在灶状描述，小叶性更符合）。 **2. 选项逐一排查：** * **A. 小叶性肺炎 (Bronchopneumonia)**： * **符合点**：多见于婴幼儿及体弱儿童；主要病原体为细菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等），血象表现为白细胞和中性粒细胞升高；X线典型表现为沿支气管分布的散在斑片状阴影，可融合成片。本例患儿的所有特征均与此高度吻合。 * **结论**：最可能的诊断。 * **B. 病毒性肺炎**： * **不符点**：病毒性肺炎血象通常白细胞计数正常或降低，分类以淋巴细胞为主。本例白细胞和中性粒细胞显著升高，不支持病毒感染。此外，病毒性肺炎X线多为间质性改变或弥漫性网状阴影。 * **C. 支原体肺炎**： * **不符点**：支原体肺炎多见于年长儿（5岁以上更多见，但4岁也可发生）。其血象通常白细胞总数正常或稍高，中性粒细胞比例不一定这么高。X线表现多样，但典型者为肺门阴影增浓或单侧大片状阴影，与本例“散在灶状”不完全典型，且血象强烈提示细菌感染。 * **D. 大叶性肺炎**： * **不符点**：虽然也是细菌性（多为肺炎链球菌），血象可升高。但其典型X线表现为整个肺叶或肺段的均匀一致的大片致密影。本例描述为“两肺下叶散在灶状阴影”，这是支气管肺炎（小叶性肺炎）的特征，而非典型的大叶性肺炎。此外，大叶性肺炎在4岁儿童中发病率低于小叶性肺炎。 * **E. 支气管扩张症**： * **不符点**：支气管扩张症是一种慢性结构性肺病，通常有长期反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血的病史。X线典型表现为卷发样阴影或蜂窝状改变。本例为急性起病（发热咳嗽多日，近日加重），无慢性病史支持，影像学也不符合。 **3. 总结：** 患儿为4岁幼儿，急性起病，有高热、气促、紫绀等重症表现，血象提示严重的细菌感染（白细胞及中性粒细胞显著升高），胸片显示双肺散在灶状阴影伴局部融合。这些特征共同指向**小叶性肺炎**（支气管肺炎）。 因此，正确答案是 **A**。