158.患者,男,65岁吸烟史40年,近一个月来咳嗽痰中带血。X线示右肺近肺门处不规则阴影,边界不清,痰菌阴性,可能的诊断为

**解析：** 1. **病例特点分析**： * **高危人群**：患者为65岁男性，有长达40年的吸烟史。长期吸烟是肺癌最重要的危险因素之一。 * **典型症状**：近一个月来出现咳嗽、痰中带血。刺激性干咳或咳少量白色泡沫痰，以及痰中带血或咯血，是中央型肺癌常见的早期症状 due to 肿瘤侵犯支气管黏膜血管所致。 * **影像学表现**：X线示右肺近肺门处不规则阴影，边界不清。“肺门处”提示病变位于中央气道附近，符合中央型肺癌的好发部位；“不规则阴影、边界不清”是恶性肿瘤常见的影像学特征。 * **排除感染**痰菌阴性，且病程仅一个月，不支持典型的细菌性肺炎（通常起病急、伴发热、白细胞升高等）。 2. **选项排除**： * **A. 慢性支气管炎**：主要症状为慢性咳嗽、咳痰，每年持续3个月以上，连续2年或以上。虽然患者有吸烟史，但慢支一般不会出现肺门处不规则肿块影，且痰中带血不是其典型首发表现（除非合并其他病变）。 * **B. 硅肺**：需要有明确的职业粉尘接触史，X线典型表现为双肺弥漫性结节影或团块影，常伴有肺门淋巴结蛋壳样钙化，与本例单侧肺门不规则阴影不符。 * **C. 大叶性肺炎** & **E. 小叶性肺炎**：均为感染性疾病。大叶性肺炎典型表现为肺段或肺叶的大片致密影，边界清楚（以叶间裂为界），常伴高热、铁锈色痰；小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的小斑片状阴影。两者痰培养通常可找到致病菌，且抗感染治疗有效，与本例“痰菌阴性”及“肺门不规则阴影”不符。 * **D. 肺癌**：老年男性、长期吸烟史、痰中带血、肺门处不规则肿块，高度提示中央型肺癌。这是最符合所有临床特征的诊断。 **结论：** 综合患者的年龄、吸烟史、临床症状（痰中带血）及影像学特征（肺门不规则阴影），最可能的诊断是肺癌。 故正确答案为 **D**。