×
简答题
1、女，85岁。以”老年痴呆，肺部感染”经急诊以平车收入院。查体:患者可自主睁眼.但不可遵嘱活动。体温38.5℃，脉搏100次/min，呼吸30次/min，血氧饱和度90%。血压115/65mmHg。身高158cm，体重45kg。听诊双肺有明显哮鸣音，双侧肺部呼吸音弱。大小便失禁。遵医嘱拟行无创正压通气。患者骶尾部皮肤有约5cm×5cm皮肤发红，压之可褪色。请问:1.作为责任护士，你认为该患者皮肤易出现何种情况?可能导致患者发生类似情况的因素及原因是什么?2.针对此种情况护理人员如何进行护理?
答案解析
正确答案：作为责任护士，你认为该患者皮肤易出现何种情况?可能导致患者发生类似情况的因素及原因是什么?患者目前极易发生压力性损伤。原因如下：（1）患者高龄、体型偏瘦、生活无法自理易使局部皮肤长时间受压，且患者骶尾部已表现出受压迹象。（2）患者病情危重、高热，血氧饱和度偏低，显示机体处于缺氧状态、组织灌注不足导致皮肤及皮下组织缺血缺氧，发生压力性损伤的危险性增加。（3）患者大小便失禁，局部潮湿的环境导致皮肤屏障功能减弱，导致皮肤容易受外力所伤。（4）患者目前使用的医疗器械较多，增加了接触器械处皮肤受压的风险，易造成器械相关压力性损伤。2.针对此种情况护理人员如何进行护理?制订完善的皮肤护理计划并实施。（1）填写压力性损伤风险因素评分量表并筛选出目前导致患者发生压力性损伤的危险因素，尽力予以排除，并向家属说明患者发生压力性损伤的风险。（2）给予患者建立翻身卡，至少每2h改变体位1次。指导并教会患者家属正确的体位转换方法。（3）受压部位可使用预防性敷料保护，使用期间保持敷料的完好性，每天至少2次评估所覆盖的皮肤，以确保没有皮肤损伤的征象。（4）遵医嘱给予患者留置导尿管，有大便时及时处理，保持皮肤的清洁及适度湿润，便后评估会阴部位有无失禁相关性皮炎的征象。（5）保持床单位平整，无碎屑。（6）每日给予患者使用温水清洁皮肤，擦干后涂抹润肤霜。（7）选择大小合适的无创通气面罩，在佩戴前使用预防性敷料保护头面部皮肤，面罩固定适度，可以停止无创正压通气时及时遵医嘱摘除口鼻面罩。（8）关注患者全身及皮肤情况，床旁交接并记录。
