157. 女,32岁。发热伴面部皮疹 2个月,双膝,双踝关节肿痛 1个月。查体:四肢皮
肤散在瘀点。实验室检查:血红蛋白 78g/L,血小板 42X10^9/L,网织红细胞 0.01,
尿蛋白(+++),ESR40mm/h,Coombs试验阳性。最可能的诊断是( )

本题考查系统性红斑狼疮的临床表现、实验室检查及鉴别诊断。 **题干解析：** 患者为32岁女性，主要表现为： 1. 发热伴面部皮疹持续2个月； 2. 双膝、双踝关节肿痛1个月； 3. 查体见四肢皮肤散在瘀点； 4. 实验室检查提示： - 贫血（血红蛋白78 g/L）； - 血小板减少（血小板42×10⁹/L）； - 网织红细胞偏低（0.01），提示骨髓代偿不足或自身免疫性破坏； - 明显蛋白尿（+++），提示肾脏受累； - 血沉增快（ESR 40 mm/h）； - Coombs试验阳性，提示存在自身免疫性溶血性贫血。 **选项分析：** A：系统性红斑狼疮 符合该患者的多系统受累表现： - 面部皮疹（典型者可为蝶形红斑）； - 关节炎（非侵蚀性，常见于四肢小关节）； - 血液系统异常：溶血性贫血（Coombs试验阳性）、血小板减少； - 肾脏损害：蛋白尿+++，提示狼疮性肾炎可能； - 全身症状：长期发热； - Coombs试验阳性是SLE常见的免疫学表现之一； - 多系统受累（皮肤、关节、血液、肾脏）高度提示结缔组织病，尤其是SLE。 根据美国风湿病学会（ACR）或SLICC分类标准，该患者已满足多个诊断条目，支持SLE诊断。 B：慢性肾小球肾炎 虽可解释蛋白尿和肾功能异常，但无法解释发热、面部皮疹、关节肿痛、溶血性贫血、血小板减少及Coombs试验阳性等多系统表现，故不成立。 C：风湿热 多见于链球菌感染后，常有游走性大关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节等表现，多见于儿童和青少年，且ASO升高，而本例为成年女性，病程较长，伴有明显血液系统异常和肾损害，不符合典型风湿热表现。 D：淋巴瘤 可表现为发热、贫血、出血倾向，甚至Coombs试验阳性，但通常伴有淋巴结肿大、肝脾肿大等，面部皮疹和关节肿痛非典型表现，且蛋白尿+++更倾向于免疫复合物性肾炎而非肿瘤相关，缺乏特异性证据支持淋巴瘤。 E：败血症 可有发热、贫血、血小板减少，但通常起病急，有感染灶、白细胞显著升高或降低、中性粒细胞比例升高等炎症表现，而本例病程长达2个月，无明确感染源，且有自身免疫特征（如Coombs试验阳性、蛋白尿），不符合败血症特点。 **核心知识点讲解：** 系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统受累的自身免疫性疾病，以产生多种自身抗体为特征。常见临床表现包括： - 面部蝶形红斑； - 关节炎； - 肾脏损害（狼疮性肾炎）； - 血液系统异常：溶血性贫血（Coombs试验阳性）、白细胞减少、血小板减少； - 浆膜炎、神经系统受累等； - 免疫学标志：抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体降低，Coombs试验阳性等。 Coombs试验阳性提示体内存在针对红细胞的自身抗体，导致红细胞破坏，见于自身免疫性溶血性贫血，是SLE的重要血液表现之一。 综上所述，该患者最可能的诊断是系统性红斑狼疮。 正确答案：A