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简答题
7.病人，男性，67岁。“感冒”后嗜睡、言语不清、昼睡夜醒、随地大小便1天，以“肝性脑病”入院。既往“慢性肝硬化”病史2年。身体评估：体温38.1℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压106/64mmHg。唤之不应，呼气中有肝臭味，面色黝黑，巩膜黄染，面部及颈部见5枚蜘蛛痣。腹部稍隆起，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，肝未触及，无压痛，脾脏肋下3cm。腱反射亢进，肌张力增高，巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤（+），双下肢水肿。脑电图示脑电波节律变慢。（1）主要护理诊断/问题是什么？（2）主要护理措施是什么？
答案解析
正确答案：答：（1）主要护理诊断/问题：①急性意识障碍 与血氨增高对神经系统有毒性作用和影响神经传导有关。②体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。（2）主要护理措施：①病人以卧床休息为主，专人护理。取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，专人护理，烦躁不安者加用床栏，必要时用约束带。给予降温，必要时给氧。②保证充足的热量，鼻饲以糖类为主的流质，尽量减少脂肪类食物，提供丰富维生素，暂停蛋白质，控制钠、水摄入，钠摄入量250mg/d，每天入液量约为前一天尿量加1000ml。③观察生命体征、瞳孔、尿量、意识及精神状态，监测血氨、肝肾功能、电解质的变化。④遵医嘱合理用药：正确口服乳果糖及新霉素等，用生理盐水或弱酸性溶液导泻及灌肠。⑤提供心理护理。与家属沟通，耐心解释、劝导，尊重病人的人格，不嘲笑病人的异常行为，向家属解释病情经过，让其了解本病的特点，给予病人充分的关照和支持。
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