73.女性,56岁,患高血压病,冠心病,死于急性心肌梗死。尸检发现两肾大小不等,右侧肾稍大,表面光滑,切面皮髓分界清楚。左肾明显缩小,表面高低不平,有不规则的凹陷性瘢痕,切面皮髓界限不清,有的肾乳头萎缩,肾盂变形,粘膜粗糙。此肾的病变属于何种疾病

这是一道典型的病理学鉴别诊断题，主要考察不同肾脏疾病的大体形态（肉眼观）特征。以下是详细的解析： ### 1. 病例关键信息提取 * **患者背景**：56岁女性，有高血压、冠心病病史，死于急性心肌梗死。 * **右肾表现**：稍大，表面光滑，皮髓分界清楚。这提示右肾基本正常或仅有轻微代偿性肥大，排除了双侧对称性的弥漫性病变。 * **左肾表现（核心考点）**： * **体积**：明显缩小。 * **表面**：高低不平，有**不规则的凹陷性瘢痕**。 * **切面**：**皮髓界限不清**。 * **其他特征**：肾乳头萎缩，**肾盂变形**，**粘膜粗糙**。 ### 2. 选项分析与鉴别 * **A. 高血压固缩肾（良性高血压肾硬化）** * **特征**：通常表现为**双侧**肾脏对称性缩小。表面呈均匀一致的细颗粒状（因入球小动脉玻璃样变导致缺血性萎缩），而非“不规则的大瘢痕”。切面皮质变薄，但皮髓质界限通常尚清，肾盂一般无显著变形或粘膜粗糙。 * **排除理由**：本题中两肾大小不等，且左肾为不规则瘢痕伴肾盂改变，不符合高血压肾硬化的典型双侧对称、细颗粒状特征。 * **B. 动脉粥样硬化性固缩肾** * **特征**：由于肾动脉主干或大分支粥样硬化导致缺血。病变分布不均，可形成较大的凹陷性瘢痕（梗死瘢痕）。 * **排除理由**：虽然会有瘢痕，但动脉粥样硬化主要影响血管，**不会导致肾盂变形和粘膜粗糙**。肾盂和肾盏的结构通常保持正常。 * **C. 动脉栓塞后肾硬化** * **特征**：通常由血栓栓塞引起肾梗死。急性期呈楔形出血性梗死，陈旧性梗死灶形成凹陷性瘢痕。 * **排除理由**：同样，单纯的血管栓塞导致的梗死瘢痕**不涉及肾盂肾盏系统的炎症改变**（如变形、粘膜粗糙）。 * **D. 慢性肾盂肾炎** * **特征**： 1. **不对称性**：常累及一侧或双侧不对称，导致两肾大小不等。 2. **表面瘢痕**：由于慢性炎症和纤维化收缩，肾脏表面出现**不规则的凹陷性瘢痕**（对应肾实质破坏区域）。 3. **肾盂改变（特异性指征）**：这是与血管性肾病鉴别的 key point。慢性肾盂肾炎必然伴有**肾盂、肾盏的变形、扩张**，以及**粘膜增厚、粗糙**。 4. **切面**：由于瘢痕牵拉和实质萎缩，皮髓质界限往往不清。 * **结论**：题干中描述的“左肾明显缩小”、“不规则凹陷性瘢痕”、“肾盂变形”、“粘膜粗糙”完全符合慢性肾盂肾炎的大体病理特征。 * **E. 左肾先天发育不全** * **特征**：肾脏体积小，但结构比例正常，表面光滑，无瘢痕，肾盂肾盏结构正常只是按比例缩小。 * **排除理由**：题干中有明显的病理性改变（瘢痕、变形、粗糙），非先天性发育问题。 ### 3. 总结 本题的解题关键在于抓住**“肾盂变形、粘膜粗糙”**这一特征。 * 凡是涉及**肾实质血管缺血**导致的肾脏缩小（如高血压、动脉粥样硬化、栓塞），其**肾盂肾盏系统通常是正常的**。 * 凡是涉及**感染/炎症**上行或下行波及肾间质和肾盂的（如慢性肾盂肾炎），才会出现**肾盂变形和粘膜改变**。 因此，结合左肾的不规则瘢痕和特异性的肾盂病变，正确答案为 **D. 慢性肾盂肾炎**。