6. XX 年 4 月 12 日 08 时，由厂家运维人员 A 办理工作票后，A 与 B、C、D、E 对风电场单机容量为 2MW 型的 84#机组进行半年维护工作。08 时 58 分，工作人员 A、C、B、D、E5 人进入风机。将风机切换到维护模式， 开展机组半年定检维护工作。主要任务为螺栓力矩校验、机组卫生清理等。 4 月 12 日约 14 时 45 分左右，A、C、B、D、E、F 共 6 人登塔继续对机组 进行半年定检维护，机组状态为人机交互界面登录维护模式，叶轮为机械 - 361 - - 362 - 刹车抱闸状态。B、C、D、E 等 4 人均未穿戴安全带及悬挂缓冲绳。15 时 24 分，运维人员 6 人在机舱作业，变桨手动模式激活，在完成 3#桨叶力 矩校验工作，进行下一支桨叶力矩校验工作需要转动叶轮，要求刹车松闸。 为了使叶轮转动，通过电脑对 1#、2#桨叶变桨，但叶轮未转动，3 只桨叶 的角度分别为 1.58°、2.5°和 0.51°（0°为完全打开状态，90°为完 全关闭状态），检查发现刹车实际未松闸，在机舱进行复位后，随即叶轮 转动。15 时 43 分，机舱复位操作，机组状态由“机组维护”模式变为“机 组故障"模式；叶轮机械刹车松闸，叶轮转速从 Or/min 上升到 0.412r/min， 此时对应的风速为 6.22m/s。15 时 44 分，SCADA 报出“手动刹车使能”， 对叶轮进行机械刹车、未成功制动，叶轮转速继续上升。再对叶轮进行叶 轮锁锁定，SCADA 报出“发电机锁紧销锁定”，此时，叶轮转速约为 3.34r/min， 锁定未成功，叶轮转速继续上升。15 时 45 分 49 秒，此时叶轮转速达到 19.64r/min，SCADA 报“叶轮软件过速 1”、“叶轮软件过速 2”，工作人 员在机舱操作断开了变桨电源 2F1 开关，桨叶未收桨，叶轮转速继续上升 F 让 C、B、D、E，4 人下塔。15 时 46 分，叶轮转速超 21r/min。F 要求 A 机舱手动操作偏航，叶轮转速仍未下降，F 要求 A 下塔。15 时 47 分，数 据中断，15 时 48 分，发生倒塔事故，造成 C、D、E、F 死亡，B 受重伤， A 受轻伤。 备注：新入职的 C、B、D、E4 名员工于 2019 年 4 月 8 日与 XX 公司签订劳 动合同后，入职 3 天过后，随即派往事故风电场实施 2MW 机组的维护工作。 请分析该起事故原因？