67. 患者下利清水,色纯清,腹中硬满而痛,口舌干燥,脉滑实。首选()

这是一道典型的中医辨证论治题目，主要考察对《伤寒论》中阳明腑实证特殊表现——“热结旁流”的识别与治疗。 ### 1. 病机分析 * **下利清水，色纯清**：这是本题最关键的辨证眼目。看似腹泻，但排出的是清水而非粪便，且颜色清澈。这在中医里称为**“热结旁流”**。其机理是肠道内有燥屎（实热积滞）坚硬阻塞，导致津液从燥屎旁边的缝隙中流出，故见下利清水。这属于“通因通用”的治疗范畴。 * **腹中硬满而痛**：说明肠道内有实质性的积滞（燥屎），气机阻滞不通，属实证、热证。 * **口舌干燥**：实热内盛，灼伤津液，导致津亏。 * **脉滑实**：滑主痰湿、食积或实热，实主邪气盛。脉滑实有力，进一步证实了体内有实热积滞。 综上所述，该患者的诊断应为**阳明腑实证**，具体证型为**热结旁流**。治疗原则应当是**峻下热结**，即通过强力攻下来清除肠道内的燥屎实热，燥屎去则旁流自止。 ### 2. 选项辨析 * **A. 大承气汤**：由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成。具有**峻下热结**的功效，主治阳明腑实证之重证，表现为“痞、满、燥、实”四症俱全。对于“热结旁流”证，必须用大承气汤急下存阴，荡涤肠胃实热积滞，是首选方剂。 * **B. 小承气汤**：由大黄、枳实、厚朴组成，无芒硝。功效为轻下热结，主治阳明腑实证之轻证，以“痞、满、实”为主，而无明显的“燥”坚之象。对于热结旁流这种危急重症，力量不足。 * **C. 调胃承气汤**：由大黄、芒硝、甘草组成，无枳实、厚朴。功效为缓下热结，主治阳明腑实证之燥实内结，而无明显痞满者。本题患者“腹中硬满”，说明气滞严重，需行气破结，故调胃承气汤不适用。 * **D. 葛根芩连汤**：主治协热下利，表现为身热、下利臭秽、肛门灼热等，属于表里同病或湿热下注，与本题的实热积滞、热结旁流病机完全不同。 * **E. 增液承气汤**：主治热结阴亏证，表现为燥屎不行、下之不通、口干唇燥等。虽然也有口干，但其重点在于阴虚液亏，大便干结难下，而非典型的“热结旁流”之下利清水。 ### 3. 结论 患者表现为典型的阳明腑实、热结旁流证，病情急重，需用峻下剂急下存阴。**大承气汤**是治疗此证的代表方剂。 故正确答案为 **A**。