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简答题
49.梁某，男性，64岁。既往“乙型肝炎”病史11年。乏力、纳差3个月，腹胀，少尿1个月。护理评估：体型消瘦，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，肝掌（+），胸部可见数枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢中度水肿。病人精神紧张，一直询问病情是否会恶化。初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）。请问：1.该病人存在哪些护理诊断/问题？2.请为该病人制定护理措施。
答案解析
正确答案：答：1.护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、营养物质摄入减少、消化和吸收障碍有关。（2）体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。（3）焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。（4）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、继发感染。2.护理措施：（1）一般护理：卧床休息为主，应适当活动，活动量以不加重疲劳或其他症状为宜。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、产气少的饮食，适量脂肪，富含维生素、要多食新鲜蔬菜、水果，减少动物脂肪的摄入，适当进食豆制品、鸡蛋、乳类、鱼、菜泥、肉末、软食等。禁酒，少喝浓茶、咖啡。避免进食粗糙、坚硬的食物，避免带骨或刺、油炸或辛辣食物，进食时应细嚼慢咽，食用温凉饮食。（2）病情观察：观察生命体征、精神状态，注意有无感染、休克、肝性脑病、上消化道出血、肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征发生；动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血氨等。（3）腹水护理：取平卧位，抬高下肢，以减轻水肿。限制水钠摄入，食盐宜控制在1.2～2.0g/d，少食咸肉、酱菜等，每天水的摄入量在1000ml内。避免腹内压骤增的因素 如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。观察腹水和下肢水肿的消长情况。使用利尿药时，利尿速度不宜过快，每天体重减轻不超过1kg，并注意维持水、电解质和酸碱平衡。遵医嘱小量多次静脉输注血浆或清蛋白，促进腹水消退；协助医生进行腹腔放液或腹水浓缩回输。做好皮肤护理，保持床铺清洁、平整、干燥，防止水肿部位皮肤受压和破损，定时翻身，按摩骨突部位，以免发生压疮。（4）用药护理：遵医嘱给予保肝药物，避免使用损害肝脏的药物。上消化道出血应用垂体后叶素时，注意滴速，观察有无恶心、心悸、面色苍白等不良反应；防止药液漏出血管外，造成组织坏死。遵医嘱使用秋水仙碱进行抗肝纤维化治疗时，由于需长期服用，应注意观察有无胃肠道反应及粒细胞减少等副作用。（5）心理护理：多与病人交谈，鼓励病人倾诉，给予病人安慰和支持，减轻其心理压力；向病人讲述成功病例，提高病人治疗的信心；及时向家属介绍病情，指导家属给予病人生理和心理上的支持。
题目纠错
