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简答题
48.贝某，女性，35岁。患“风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄”5年余。近1个月来持续发热，体温波动在37.5~39.5℃，四肢关节肌肉疼痛，伴乏力、多汗。入院查体：T 39.3℃，P 106次/min，R 28次/min，BP 102/62 mmHg，病人面色苍白，球结膜见点状出血，听诊心尖部隆隆样杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，肝、脾肿大。初步诊断为感染性心内膜炎。 请问：1.该病人的主要护理诊断/问题有哪些？（请写出3个）2.针对首优护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？
答案解析
正确答案：答：1.该病人的主要护理诊断/问题有：（1）体温过高：与微生物感染有关。（2）营养失调：低于机体需要量，与发热导致机体消耗过多等有关。（3）潜在并发症：栓塞、心力衰竭等。2.该病人的首优问题是：体温过高。应采取的护理措施主要有：（1）卧床休息，病室保持空气新鲜，温湿度适宜，保持安静，减少探视。（2）予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食，做好口腔护理，注意补充水和电解质；少食多餐，避免过饱。（3）加强病情观察，重点观察体温及皮肤黏膜情况。高热者每4小时测体温一次，若体温超过38.5℃，予物理降温或温水擦浴，准确记录体温变化；观察病人有无皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血等。观察病人有无栓塞征象，如出现失语、吞咽困难、肢体活动受限等，应警惕脑动脉栓塞；肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失，应考虑外周动脉栓塞；突发胸痛、气急、发绀和咯血等，应警惕肺栓塞；出现腰痛、血尿等，应考虑肾栓塞。（4）做好用药护理。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效及不良反应；告知病人需大剂量、长疗程抗生素治疗才能杀灭病原菌；注意保护静脉，避免多次穿刺增加病人痛苦。（5）正确采集血培养标本：告知病人采血需反复多次，以取得病人的理解与合作；未经治疗的亚急性病人，在第1天间隔1小时采血1次，共3次；已应用抗生素者，停药2～7天后采血。每次取静脉血10～20ml，严格执行无菌技术操作。（6）做好心理护理：告知病人本病的基本知识，耐心向病人解释，安慰和鼓励病人，使其积极配合治疗。
题目纠错
