×
简答题
4.病人，男性，50岁。突发心前区剧烈疼痛1小时，伴冷汗、恐惧，有精神紧张和濒死感。既往有高血压病史10余年。身体评估：神志不清，烦躁不安，血压110/70mmHg，心率66次/分。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上的单向曲线。（1）目前主要护理诊断/问题是什么？（2）针对最主要的护理诊断/问题，提出主要的护理措施。
答案解析
正确答案：答：（1）主要护理诊断/问题：①疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。②活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。③恐惧 与发作时的濒死感、监护室陌生环境及担心预后等有关。④潜在并发症：猝死、心律失常、心力衰竭、心律失常等。（2）针对最主要的护理诊断/问题（急性疼痛：胸痛），宜采取以下护理措施。①一般护理：绝对卧床休息，保持环境安静，谢绝探视。吸氧，氧流量2~4L/min。予流质饮食，宜低钠、低脂、低胆固醇、富含维生素C、清淡易消化，少量多餐，避免过饱。多进食新鲜蔬菜、水果，适量摄入粗纤维食物，保持大便通畅，严禁用力排便，以防猝死。②病情观察：立即送病人入冠心病监护室（CCU），连续监测心电图，严密观察疼痛情况（部位、性质、持续时间、缓解方式），监测生命体征，观察有无并发症；备好急救物品，保证静脉通路通畅。③用药护理：遵医嘱使用吗啡或哌替啶止痛，注意观察有无呼吸抑制；静滴硝酸酯类药物时定时监测血压；配合医生进行溶栓治疗，观察溶栓药物的不良反应（过敏反应、出血），判断溶栓效果。进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗者，按要求做好术前准备、术中配合和术后护理。④心理护理：向病人介绍CCU的环境，简要解释疾病过程与治疗配合，减轻病人的心理负担，缓解病人恐惧心理。医护人员应有序工作，避免忙乱。烦躁不安者，遵医嘱使用镇静剂如地西泮。
题目纠错
