2.
张××,男,35岁,大学文化,已婚,职员。
现病史:患者半年前无明显原因表现话多,说自己能挣大钱,到处打电话联系业务,晚上只睡2—3个小时,白天精力充沛,未治疗,入院前一个月,可能因生意不顺利,渐出现失眠,早醒,不爱讲话,情绪低,有时唉声叹息,说自己吃不下东西,怀疑是不是得了胃癌,近日总躺在床上,昨日傍晚曾一个人跑到8层楼上欲跳楼,幸被家人及时发现,后多次说你们别管我了,我不能拖累你们,没意思,不想活了,家人怕出意外,遂送病人住院治疗。
家族史:(一)。
个人史:行二,上有一姐姐。平素性格:多愁善感,朋友多,少量吸烟,应酬时喝酒,量不多,不成瘾,结婚10年,夫妻关系好,有一子。
既往史:(一),否认药敏史。
入院躯体检查:未见异常。实验室常规检查:未见异常。
精神检查:神志清楚,接触被动,①(多问少答),定向力可。问病人心情怎样,答“没意思,高兴不起来”。问是不是有不想活的想法,答②(“悲观厌世,不如死了”)。问吃饭怎样,答③(“吃不下饭,胃坏了,得胃癌了吧”)。问还有什么想法,答④(“周围同事议论自己,瞧不起自己,话中有话是说我不行”)。交谈时病人说话声音低,语速慢,病人觉脑子不好用,什么也想不起来。表情愁苦。入院后病人总躺着,生活被动,什么也不愿干。问病人愿意不愿意住院,病人答“我就是不行了,住院没用”。问病人半年前怎么回事,病人答“和现在不一样,当时心情特别愉快高兴,脑子特别好用,⑤(浑身是劲,睡不睡都没事),”“可现在都没有了”。
病例分析要求:
(1)请在“精神检查”中按编号顺序逐条列出所划症状的名称(5分);
(2)说明疾病诊断(1分);
(3)写出目前的四个护理诊断与相关因素(4分)。
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