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6. XX年4月12日08时,由厂家运维人员A办理工作票后,A与B、 C、D、E对风电场单机容量为2MW型的84#机组进行半年维护工作。08时 58分,工作人员A、C、B、D、E5人进入风机。将风机切换到维护模式, 开展机组半年定检维护工作。主要任务为螺栓力矩校验、机组卫生清理等。 4月12日约14时45分左右,A、C、B、D、E、F共6人登塔继续对机组 进行半年定检维护,机组状态为人机交互界面登录维护模式,叶轮为机械刹车抱闸状态。B、C、D、E等4人均未穿戴安全带及悬挂缓冲绳。15时 24分,运维人员6人在机舱作业,变桨手动模式激活,在完成3#桨叶力 矩校验工作,进行下一支桨叶力矩校验工作需要转动叶轮,要求刹车松闸。 为了使叶轮转动,通过电脑对1#、2#桨叶变桨,但叶轮未转动,3只桨叶 的角度分别为1.58°、2.5°和0.51°(0°为完全打开状态,90°为完 全关闭状态),检查发现刹车实际未松闸,在机舱进行复位后,随即叶轮 转动。15时43分,机舱复位操作,机组状态由“机组维护”模式变为“机 组故障"模式;叶轮机械刹车松闸,叶轮转速从Or/min上升到0.412r/min, 此时对应的风速为6.22m/s。15时44分,SCADA报出“手动刹车使能”, 对叶轮进行机械刹车、未成功制动,叶轮转速继续上升。再对叶轮进行叶 轮锁锁定,SCADA报出“发电机锁紧销锁定”,此时,叶轮转速约为3.34r/min, 锁定未成功,叶轮转速继续上升。15时45分49秒,此时叶轮转速达到 19.64r/min,SCADA报“叶轮软件过速1”、“叶轮软件过速2”,工作人 员在机舱操作断开了变桨电源2F1开关,桨叶未收桨,叶轮转速继续上升 F让C、B、D、E,4人下塔。15时46分,叶轮转速超21r/min。F要求A 机舱手动操作偏航,叶轮转速仍未下降,F要求A下塔。15时47分,数 据中断,15时48分,发生倒塔事故,造成C、D、E、F死亡,B受重伤, A受轻伤。 备注:新入职的C、B、D、E4名员工于2019年4月8日与XX公司签订劳 动合同后,入职3天过后,随即派往事故风电场实施2MW机组的维护工作。 请分析该起事故原因?
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