905.患者,女,30岁,头昏乏力,贫血貌,脾大肋下2cm中等硬度。实验室检查:HGB70g/L,正细胞正色素,RC增高,直接抗人球蛋白试验阳性,4个月内无输血及特殊药物史,尿胆原强阳性,大便颜色加深,该患者应考虑

题干分析： 患者为30岁女性，主要临床表现为头昏乏力、贫血貌，体格检查发现脾大（肋下2cm，中等硬度）。实验室检查提示： - HGB 70g/L：明显贫血； - 正细胞正色素性贫血：提示红细胞形态正常，排除小细胞性或大细胞性贫血； - 网织红细胞（RC）增高：提示骨髓红系代偿性增生，常见于溶血性贫血或失血后恢复期； - 直接抗人球蛋白试验（DAT，又称Coombs试验）阳性：是诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的关键依据； - 尿胆原强阳性、大便颜色加深：提示溶血导致胆红素代谢增加，肠肝循环中尿胆原排泄增多； - 4个月内无输血及特殊药物史：基本排除输血相关溶血反应和药物诱发性溶血； - 脾大：支持慢性溶血过程，如自身免疫性溶血性贫血。 综合以上信息，患者存在溶血性贫血的证据（网织红细胞升高、间接胆红素代谢产物增加），且DAT阳性，提示体内存在吸附在红细胞表面的抗体或补体，导致红细胞破坏。结合无输血和药物史，最可能的诊断是**自身免疫性溶血性贫血**。 进一步区分类型： - 自身免疫性溶血性贫血分为： - **温抗体型**（最常见，约占80%–90%）：抗体为IgG，最适反应温度为37℃，DAT多为IgG阳性或IgG+C3d双阳性，溶血常为血管外溶血（主要在脾脏），表现为脾大、慢性溶血过程。 - **冷抗体型**：包括冷凝集素病（IgM抗体，低温下激活补体，引起血管内溶血）和阵发性冷性血红蛋白尿，常与感染或淋巴增殖性疾病相关，DAT多为C3阳性。 本例患者无提及寒冷暴露史，也未提示急性血管内溶血（如血红蛋白尿），且脾大更符合温抗体型AIHA的慢性血管外溶血特点。DAT阳性通常在温抗体型中表现为IgG阳性。 选项分析： A: ABO溶血病 ——多见于新生儿溶血病或输血不合后，成人若无输血史则不成立。题干明确4个月内无输血史，排除。 B: 药物诱发性溶血性贫血 ——某些药物可诱导免疫性溶血，但题干明确“无特殊药物史”，故可排除。 C: 温抗体性自身免疫性溶血性贫血 ——符合所有临床与实验室特征：溶血证据、DAT阳性、无诱因、脾大、正细胞正色素贫血、网织红细胞升高。是最可能的诊断。 D: 蚕豆病（G6PD缺乏症） ——为遗传性酶缺陷导致的氧化性溶血，常由蚕豆、感染或药物诱发，多见于男性，溶血常为急性血管内溶血，DAT阴性。本例DAT阳性，不支持此诊断。 E: 冷抗体性自身免疫性溶血性贫血 ——DAT可阳性，但多为C3阳性，且临床常有寒冷相关症状（如雷诺现象）、急性溶血发作。本例无相关提示，可能性较小。 核心知识点讲解： 1. 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）定义： 机体免疫系统产生针对自身红细胞膜抗原的抗体，导致红细胞破坏加速，引发溶血性贫血。 2. 直接抗人球蛋白试验（DAT）原理： 检测红细胞表面是否包被有免疫球蛋白（IgG）或补体（C3d）。阳性结果提示免疫介导的溶血。 3. 温抗体型AIHA特点： - 抗体类型：IgG（不完全抗体），在37℃时活性最强； - 溶血部位：主要在脾脏（血管外溶血）； - 实验室：DAT IgG阳性，Coombs试验阳性； - 常见病因：原发性（特发性）或继发于SLE、淋巴瘤等。 4. 鉴别诊断要点： 需结合病史（药物、输血、感染）、临床表现、实验室检查（DAT类型、抗体类型）进行区分。 结论： 正确答案为 C：温抗体性自身免疫性溶血性贫血。 该诊断符合患者的贫血、溶血证据、DAT阳性、无明确诱因等特征，是本例最合理的解释。