事故简要经过:一机器厂内,驾驶员陈某和李某午后准备进入20吨电磁吊驾驶室操作。在楼梯平台处发现起重机有滑移过,无法进入。于是李某爬上顶部平台进入驾驶室,打开电闸,起重机不动(不能送电),李某把通道栏杆门关好,启动后没准确停靠在驾驶室平台,过头后反向操作,将正欲登车的陈某脖子夹在立柱与驾驶室外壳间,当场死亡。事故调查:该设备起升小车运行机构定位正确,制动有效。各安全装置完整齐全,工作有效。大车制动器摩擦片单边接触制动松弛,电气联锁保护,零位保护可靠,中速(41米分)大车制动距离约7米。事故原因分析:( )