21.患者,女性,82岁,反复咳嗽、咳痰20余年,活动后气急10年,双下肢浮肿两年。5天前受凉后出现咳嗽、气急加重,下肢浮肿加重,伴有口唇紫绀,血气分析提示pH7.23,PaCO280mmhg,PaO280mmHg血常规:WBC9.3×109/L,N78%,Hb165g/L。胸片提示肺气肿改变。请问该患者的首先治疗措施是( )

这道题考察的是对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的处理。根据题目描述，患者有长期的咳嗽、咳痰史，并且存在活动后气急和双下肢浮肿的症状，提示可能存在慢性呼吸系统疾病合并右心功能不全的情况。血气分析显示pH值降低（酸中毒）、PaCO2升高（二氧化碳潴留），而PaO2处于正常范围但考虑到患者的临床表现，仍可能存在低氧血症。胸片提示肺气肿改变，进一步支持了COPD的诊断。 - **A. 呼吸兴奋剂改善呼衰**：虽然可以增加呼吸频率，但对于已经存在高碳酸血症的患者来说，使用呼吸兴奋剂可能会导致过度通气，反而加重病情。 - **B. 大剂量利尿剂治疗改善心衰**：虽然患者存在双下肢浮肿，提示可能伴有心力衰竭，但在急性加重期首先需要解决的是呼吸问题。此外，过快地减少体液量也可能影响到血液动力学稳定。 - **C. 高浓度吸氧改善缺氧**：对于COPD患者而言，给予过高浓度的氧气可能导致二氧化碳潴留加剧，从而加重呼吸抑制。 - **D. 静滴碳酸氢钠改善酸中毒**：直接纠正代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱并不是首选方法，因为根本原因在于气体交换障碍。而且快速纠正酸碱失衡还可能引起其他并发症如电解质紊乱等。 - **E. 无创呼吸机通气支持治疗**：这是正确答案。通过提供正压通气可以帮助改善气体交换，减轻呼吸肌负担，同时避免了插管带来的风险。对于此类患者，无创机械通气是目前推荐的一线治疗方法之一。 综上所述，在这种情况下，最合适的初步治疗措施应该是选择E选项——无创呼吸机通气支持治疗。