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2019年11月16日，XX供电局发生一起配网清理树障作业触电人身伤亡事故，造成1人死亡，1人受伤。11月16日08时30分许,黄海涛、吴钰、李家臻与上班的韦海明、陈齐武和罗广炜交班。09时10分许,黄某当面通知吴某、李某准备出去清障,安排吴某办理工具车用车申请手续并把梯子放到车上,吴某口述,黄某只说要去砍树,没有交代作业量,当时绝缘棒、绝平手套、绝缘靴、安全带、2把高枝油锯、2把金属修制工具等工具已在车上11时05分许,黄某等3人来到10kV白沙线白沙管区支线#46-#57杆线,准备对线行下的5棵棉子树进行修枝。黄某等3人在车上观察树摩点后,发现该处棉子树超高，估计梯于不够高,需使用高空作业车,随即开车回所。后黄某申请让配电运维班班长包某(其有A2牌驾照)驾驶高空作业车进行支援。11时55分许,黄某驾驶工具车载着吴某和李某,包某驾驶高空作业车,前往10kV白沙线白沙管区支线。12时07分许,4人来到10kV白沙线白沙管区变51杆。包某负贵调整停车位置、放置四个固定支腿、布置工作点图栏,李某负责在高空作业车斗上操控,吴某负责在车斗上修割#51-#52杆的第1棵椰子树树叶。因吴某动作,李某在车斗上也协助其修割树叶。12时33分许,高空作业车转移到10k白沙线白沙管区支线#47-#48杆的第4棵椰子树位置。李某继续负贵在离空作业车斗上操控,黄某决定亲自上斗壁内替换吴某进行余下的#46-#48杆第4棵椰子树和紧换着的第5棵椰子树修割,并完成了第4棵椰子树树枝的修割。12时44分许,高空作业车移位至10kV白沙线白沙管区支线#46-#47杆的第5棵椰子树,因修割工具油科耗尽无法继续使用,包某到工其车上取第二把高枝油锯，发现其漏油,多次尝试无法启动,于是黄某直接从工具车上取下金属修割工具。修割第5棵子树位置。12时48分许,黄某在修剪第5棵椰子树其中的第2枝和第3枝叶时,修割工具锋头触碰到A相绝缘导线并划破绝缘外皮，造成触电,并听到炸裂的声音,同时电伤同斗壁内的李某,两人倒落在斗壁内。约15秒后李某将斗壁降下,包某和吴某叫旁边两个村民帮忙,一起将黄某抬到路边阴凉的地方,做胸外按压和人工呼吸,同时拨打120救助。造成本次事故的间接原因有哪些（）
2019年11月16日，XX供电局发生一起配网清理树障作业触电人身伤亡事故，造成1人死亡，1人受伤。11月16日08时30分许,黄海涛、吴钰、李家臻与上班的韦海明、陈齐武和罗广炜交班。09时10分许,黄某当面通知吴某、李某准备出去清障,安排吴某办理工具车用车申请手续并把梯子放到车上,吴某口述,黄某只说要去砍树,没有交代作业量,当时绝缘棒、绝平手套、绝缘靴、安全带、2把高枝油锯、2把金属修制工具等工具已在车上11时05分许,黄某等3人来到10kV白沙线白沙管区支线#46-#57杆线,准备对线行下的5棵棉子树进行修枝。黄某等3人在车上观察树摩点后,发现该处棉子树超高，估计梯于不够高,需使用高空作业车,随即开车回所。后黄某申请让配电运维班班长包某(其有A2牌驾照)驾驶高空作业车进行支援。11时55分许,黄某驾驶工具车载着吴某和李某,包某驾驶高空作业车,前往10kV白沙线白沙管区支线。12时07分许,4人来到10kV白沙线白沙管区变51杆。包某负贵调整停车位置、放置四个固定支腿、布置工作点图栏,李某负责在高空作业车斗上操控,吴某负责在车斗上修割#51-#52杆的第1棵椰子树树叶。因吴某动作,李某在车斗上也协助其修割树叶。12时33分许,高空作业车转移到10k白沙线白沙管区支线#47-#48杆的第4棵椰子树位置。李某继续负贵在离空作业车斗上操控,黄某决定亲自上斗壁内替换吴某进行余下的#46-#48杆第4棵椰子树和紧换着的第5棵椰子树修割,并完成了第4棵椰子树树枝的修割。12时44分许,高空作业车移位至10kV白沙线白沙管区支线#46-#47杆的第5棵椰子树,因修割工具油科耗尽无法继续使用,包某到工其车上取第二把高枝油锯，发现其漏油,多次尝试无法启动,于是黄某直接从工具车上取下金属修割工具。修割第5棵子树位置。12时48分许,黄某在修剪第5棵椰子树其中的第2枝和第3枝叶时,修割工具锋头触碰到A相绝缘导线并划破绝缘外皮，造成触电,并听到炸裂的声音,同时电伤同斗壁内的李某,两人倒落在斗壁内。约15秒后李某将斗壁降下,包某和吴某叫旁边两个村民帮忙,一起将黄某抬到路边阴凉的地方,做胸外按压和人工呼吸,同时拨打120救助。依据公司《事故事件调规》有关规定，本起事件认定为（）人身生产安全责任事故。
2019年11月16日，XX供电局发生一起配网清理树障作业触电人身伤亡事故，造成1人死亡，1人受伤。11月16日08时30分许,黄海涛、吴钰、李家臻与上班的韦海明、陈齐武和罗广炜交班。09时10分许,黄某当面通知吴某、李某准备出去清障,安排吴某办理工具车用车申请手续并把梯子放到车上,吴某口述,黄某只说要去砍树,没有交代作业量,当时绝缘棒、绝平手套、绝缘靴、安全带、2把高枝油锯、2把金属修制工具等工具已在车上11时05分许,黄某等3人来到10kV白沙线白沙管区支线#46-#57杆线,准备对线行下的5棵棉子树进行修枝。黄某等3人在车上观察树摩点后,发现该处棉子树超高，估计梯于不够高,需使用高空作业车,随即开车回所。后黄某申请让配电运维班班长包某(其有A2牌驾照)驾驶高空作业车进行支援。11时55分许,黄某驾驶工具车载着吴某和李某,包某驾驶高空作业车,前往10kV白沙线白沙管区支线。12时07分许,4人来到10kV白沙线白沙管区变51杆。包某负贵调整停车位置、放置四个固定支腿、布置工作点图栏,李某负责在高空作业车斗上操控,吴某负责在车斗上修割#51-#52杆的第1棵椰子树树叶。因吴某动作,李某在车斗上也协助其修割树叶。12时33分许,高空作业车转移到10k白沙线白沙管区支线#47-#48杆的第4棵椰子树位置。李某继续负贵在离空作业车斗上操控,黄某决定亲自上斗壁内替换吴某进行余下的#46-#48杆第4棵椰子树和紧换着的第5棵椰子树修割,并完成了第4棵椰子树树枝的修割。12时44分许,高空作业车移位至10kV白沙线白沙管区支线#46-#47杆的第5棵椰子树,因修割工具油科耗尽无法继续使用,包某到工其车上取第二把高枝油锯，发现其漏油,多次尝试无法启动,于是黄某直接从工具车上取下金属修割工具。修割第5棵子树位置。12时48分许,黄某在修剪第5棵椰子树其中的第2枝和第3枝叶时,修割工具锋头触碰到A相绝缘导线并划破绝缘外皮，造成触电,并听到炸裂的声音,同时电伤同斗壁内的李某,两人倒落在斗壁内。约15秒后李某将斗壁降下,包某和吴某叫旁边两个村民帮忙,一起将黄某抬到路边阴凉的地方,做胸外按压和人工呼吸,同时拨打120救助。本次事故是一起（）的责任事故。
8 月 31 日，某电网公司某供电局在 220kV 某贡变电站设备检修及消缺工作中，发生了一起带接地开关合220kV 运行母线隔离开关的恶性电气误操作一级事件。经过如下：8月31日，某供电局按计划开展220kV某贡站220kV某剑线 273 断路器辅助开关更换及 2731隔离开关辅助接点变位缺陷处理。10时25分变电站运行人员许可检修工作，当时该站 220kVⅡ母带电运行，220kVⅠ母及 220kV 某剑线间隔为检修状态。13时左右，工作负责人官某辉向某贡巡维中心班长肖某雄申请拟合上220kV某剑线2731隔离开关，以检查其辅助接点接触情况。肖某雄报告中调并经同意后，安排技术负责人何某海、值班长邓某彬到现场操作。随后，张、邓两人持远方就地操作钥匙及联锁解锁操作钥匙到达220kV某剑线就地汇控柜处。当时该间隔 27327、27360接地开关在合闸位置，因电气联锁原因无法合上2731隔离开关。何某海在220kV某剑线就地汇控柜进行解锁，准备操作合上2731隔离开关。此时，现场配合消缺的厂家人员建议先拉开 27327、27360 接地开关，再合上2731隔离开关。何某海听从建议，在拟拉开27327接地开关时，错误地合上了运行在Ⅱ母的 2732 隔离开关并发生短路故障，220kV母差保护动作，220kV II 母、110kV I 母失压，同时导致 110kV某吉开关站及 4个35kV变电站失压，损失负荷约 4.5MW。为认真汲取本次事件的教训，预防此类事件再次发生，我们需要做到（）
8 月 31 日，某电网公司某供电局在 220kV 某贡变电站设备检修及消缺工作中，发生了一起带接地开关合220kV 运行母线隔离开关的恶性电气误操作一级事件。经过如下：8月31日，某供电局按计划开展220kV某贡站220kV某剑线 273 断路器辅助开关更换及 2731隔离开关辅助接点变位缺陷处理。10时25分变电站运行人员许可检修工作，当时该站 220kVⅡ母带电运行，220kVⅠ母及 220kV 某剑线间隔为检修状态。13时左右，工作负责人官某辉向某贡巡维中心班长肖某雄申请拟合上220kV某剑线2731隔离开关，以检查其辅助接点接触情况。肖某雄报告中调并经同意后，安排技术负责人何某海、值班长邓某彬到现场操作。随后，张、邓两人持远方就地操作钥匙及联锁解锁操作钥匙到达220kV某剑线就地汇控柜处。当时该间隔 27327、27360接地开关在合闸位置，因电气联锁原因无法合上2731隔离开关。何某海在220kV某剑线就地汇控柜进行解锁，准备操作合上2731隔离开关。此时，现场配合消缺的厂家人员建议先拉开 27327、27360 接地开关，再合上2731隔离开关。何某海听从建议，在拟拉开27327接地开关时，错误地合上了运行在Ⅱ母的 2732 隔离开关并发生短路故障，220kV母差保护动作，220kV II 母、110kV I 母失压，同时导致 110kV某吉开关站及 4个35kV变电站失压，损失负荷约 4.5MW。本次事件暴露出的运行单位的问题是（）
8 月 31 日，某电网公司某供电局在 220kV 某贡变电站设备检修及消缺工作中，发生了一起带接地开关合220kV 运行母线隔离开关的恶性电气误操作一级事件。经过如下：8月31日，某供电局按计划开展220kV某贡站220kV某剑线 273 断路器辅助开关更换及 2731隔离开关辅助接点变位缺陷处理。10时25分变电站运行人员许可检修工作，当时该站 220kVⅡ母带电运行，220kVⅠ母及 220kV 某剑线间隔为检修状态。13时左右，工作负责人官某辉向某贡巡维中心班长肖某雄申请拟合上220kV某剑线2731隔离开关，以检查其辅助接点接触情况。肖某雄报告中调并经同意后，安排技术负责人何某海、值班长邓某彬到现场操作。随后，张、邓两人持远方就地操作钥匙及联锁解锁操作钥匙到达220kV某剑线就地汇控柜处。当时该间隔 27327、27360接地开关在合闸位置，因电气联锁原因无法合上2731隔离开关。何某海在220kV某剑线就地汇控柜进行解锁，准备操作合上2731隔离开关。此时，现场配合消缺的厂家人员建议先拉开 27327、27360 接地开关，再合上2731隔离开关。何某海听从建议，在拟拉开27327接地开关时，错误地合上了运行在Ⅱ母的 2732 隔离开关并发生短路故障，220kV母差保护动作，220kV II 母、110kV I 母失压，同时导致 110kV某吉开关站及 4个35kV变电站失压，损失负荷约 4.5MW。造成本次事件的原因有哪些（）
8 月 31 日，某电网公司某供电局在 220kV 某贡变电站设备检修及消缺工作中，发生了一起带接地开关合220kV 运行母线隔离开关的恶性电气误操作一级事件。经过如下：8月31日，某供电局按计划开展220kV某贡站220kV某剑线 273 断路器辅助开关更换及 2731隔离开关辅助接点变位缺陷处理。10时25分变电站运行人员许可检修工作，当时该站 220kVⅡ母带电运行，220kVⅠ母及 220kV 某剑线间隔为检修状态。13时左右，工作负责人官某辉向某贡巡维中心班长肖某雄申请拟合上220kV某剑线2731隔离开关，以检查其辅助接点接触情况。肖某雄报告中调并经同意后，安排技术负责人何某海、值班长邓某彬到现场操作。随后，张、邓两人持远方就地操作钥匙及联锁解锁操作钥匙到达220kV某剑线就地汇控柜处。当时该间隔 27327、27360接地开关在合闸位置，因电气联锁原因无法合上2731隔离开关。何某海在220kV某剑线就地汇控柜进行解锁，准备操作合上2731隔离开关。此时，现场配合消缺的厂家人员建议先拉开 27327、27360 接地开关，再合上2731隔离开关。何某海听从建议，在拟拉开27327接地开关时，错误地合上了运行在Ⅱ母的 2732 隔离开关并发生短路故障，220kV母差保护动作，220kV II 母、110kV I 母失压，同时导致 110kV某吉开关站及 4个35kV变电站失压，损失负荷约 4.5MW。依据公司《事故事件调规》有关规定，本起事件认定为 1 起电力设备（ ）事件。
因500kV XX乙线保护改造工作需要，在保护二次接线接入工作全部实施完毕后，需对二次回路正确性进行核实。因此依据工作方案，需在5031就地汇控柜处进行注流校验二次回路的正确性。但因XX乙线线路电流为5031、5032开关电流合流，现场工作人员考虑为验证二次回路完整性，临时更改至5032开关就地汇控柜开展二次回路升流试验工作。2015年5月9日下午15:00时，现场工作人员对5031就地汇控柜至XX乙线主一集成辅A保护屏电流回路进行核对线芯正确无误后，随后在5031就地汇控柜内对5031至5032就地汇控柜的电缆进行核实，此处电缆的现场完整编号应为31DL-192(3)。由于31DL被端子排挡住，工作人员未仔细核对，误判断电缆编号为192（3），于是工作人员在5032就地汇控柜编号为TB10的端子排上从上而下查找，于TB10:90/93/96/98端子上看到192（3）电缆，但此处现场完整电缆编号实际为32DL-192（3），该电缆去向为到5033就地汇控柜，与5033断路器取合流后送至XX甲线路保护一，但实际需要注流的31DL-192(3)电缆位于TB10:13、16、19、22端子。为防止二次注流对CT其他绕组产生影响，工作人员将“拨开5032断路器就地汇控柜内以下端子连接片：TB10:90/93/96/99，并用红色绝缘胶布将TB10其余回路端子封住”内容填入二次措施单后拨开了对应的端子连接片，并将保护测试仪引出的ABCN四根线分别接入了TB10:90/93/96/99端子二次侧。此时监护人对该操作进行了核对，但也未对完整编号进行核对，只看见192（3）便认为无误。15时23分，工作组对回路进行加量，在TP10：96、93、90处分别给A、B、C三相加入0.3A∠0°、0.4A∠-120°、0.5A∠120°电流，随后听见XX甲断路器5033跳闸，现场立即停止工作，并将情况汇报主控室。本案例中监护人未能真正履行职责也是事故原因之一，那么监护人的职责有哪些：( )。
因500kV XX乙线保护改造工作需要，在保护二次接线接入工作全部实施完毕后，需对二次回路正确性进行核实。因此依据工作方案，需在5031就地汇控柜处进行注流校验二次回路的正确性。但因XX乙线线路电流为5031、5032开关电流合流，现场工作人员考虑为验证二次回路完整性，临时更改至5032开关就地汇控柜开展二次回路升流试验工作。2015年5月9日下午15:00时，现场工作人员对5031就地汇控柜至XX乙线主一集成辅A保护屏电流回路进行核对线芯正确无误后，随后在5031就地汇控柜内对5031至5032就地汇控柜的电缆进行核实，此处电缆的现场完整编号应为31DL-192(3)。由于31DL被端子排挡住，工作人员未仔细核对，误判断电缆编号为192（3），于是工作人员在5032就地汇控柜编号为TB10的端子排上从上而下查找，于TB10:90/93/96/98端子上看到192（3）电缆，但此处现场完整电缆编号实际为32DL-192（3），该电缆去向为到5033就地汇控柜，与5033断路器取合流后送至XX甲线路保护一，但实际需要注流的31DL-192(3)电缆位于TB10:13、16、19、22端子。为防止二次注流对CT其他绕组产生影响，工作人员将“拨开5032断路器就地汇控柜内以下端子连接片：TB10:90/93/96/99，并用红色绝缘胶布将TB10其余回路端子封住”内容填入二次措施单后拨开了对应的端子连接片，并将保护测试仪引出的ABCN四根线分别接入了TB10:90/93/96/99端子二次侧。此时监护人对该操作进行了核对，但也未对完整编号进行核对，只看见192（3）便认为无误。15时23分，工作组对回路进行加量，在TP10：96、93、90处分别给A、B、C三相加入0.3A∠0°、0.4A∠-120°、0.5A∠120°电流，随后听见XX甲断路器5033跳闸，现场立即停止工作，并将情况汇报主控室。作业过程中，工作班成员对工作存在疑问时，应当 ( )。
因500kV XX乙线保护改造工作需要，在保护二次接线接入工作全部实施完毕后，需对二次回路正确性进行核实。因此依据工作方案，需在5031就地汇控柜处进行注流校验二次回路的正确性。但因XX乙线线路电流为5031、5032开关电流合流，现场工作人员考虑为验证二次回路完整性，临时更改至5032开关就地汇控柜开展二次回路升流试验工作。2015年5月9日下午15:00时，现场工作人员对5031就地汇控柜至XX乙线主一集成辅A保护屏电流回路进行核对线芯正确无误后，随后在5031就地汇控柜内对5031至5032就地汇控柜的电缆进行核实，此处电缆的现场完整编号应为31DL-192(3)。由于31DL被端子排挡住，工作人员未仔细核对，误判断电缆编号为192（3），于是工作人员在5032就地汇控柜编号为TB10的端子排上从上而下查找，于TB10:90/93/96/98端子上看到192（3）电缆，但此处现场完整电缆编号实际为32DL-192（3），该电缆去向为到5033就地汇控柜，与5033断路器取合流后送至XX甲线路保护一，但实际需要注流的31DL-192(3)电缆位于TB10:13、16、19、22端子。为防止二次注流对CT其他绕组产生影响，工作人员将“拨开5032断路器就地汇控柜内以下端子连接片：TB10:90/93/96/99，并用红色绝缘胶布将TB10其余回路端子封住”内容填入二次措施单后拨开了对应的端子连接片，并将保护测试仪引出的ABCN四根线分别接入了TB10:90/93/96/99端子二次侧。此时监护人对该操作进行了核对，但也未对完整编号进行核对，只看见192（3）便认为无误。15时23分，工作组对回路进行加量，在TP10：96、93、90处分别给A、B、C三相加入0.3A∠0°、0.4A∠-120°、0.5A∠120°电流，随后听见XX甲断路器5033跳闸，现场立即停止工作，并将情况汇报主控室。针对本次工作，二次措施单应在何时填写完毕（ ）。
