2019年8月1日，某局组织开展10kV核桃树公变故障处理工作。工作负责人罗某，工作班成员周某、茶某现场对10kV核桃树公变检查发现跌落熔断器B相脱落，A、C相在合闸位置。在未汇报调度、未填写操作票的情况下，周某安排茶某准备操作，发现台变B相避雷器引下线有松脱。考虑近期雷雨天气，周某判断避雷器极有可能已经损坏。16时05分，周某断开低压侧JP柜空气开关，罗某对断开的低压侧JP柜空气开关进行确认。16时16分左右，茶某使用绝缘操作杆取下B想跌落式熔断器熔管，茶某操作拉开A、C相跌落式熔断器后，周某安排茶某去前面杆塔（11号杆）操作拉开跌落式熔断器，茶某将组装的4节绝缘操作杆解体后带走，现场留下1节绝缘操作杆。
茶某来到11号杆发现A、C相跌落式熔断器在合位，B相熔管烧焦（未掉下），16时13分，组装绝缘操作杆后拉开A、C相，敲下B相跌落式熔断器上动触头与半截熔管，下动触头和另外半截熔管未敲下。16时15分，罗某打电话询问茶某是否已经操作完毕，得到茶某答复跌落式熔断器已拉开后，告知原地等待。于是周某徒手从10kV核桃树公变低压侧电杆JP柜攀爬至台架变构架上，驾驶员罗某将从抢修车中拿来的备用避雷器抛给在台架变构架上的周某，周某俯身趴在变压器上更换了B相避雷器。
避雷器更换完后，罗某将熔管抛给周某，周某在台架变构架上完成了熔丝更换，翻越变压器顶部来到高压侧，16时30分周某左手环抱电杆，右手将熔管挂到B相跌落式熔断器并合上，随即发生触电。