事故简要经过：某起重机械厂维修人员在对某设备容器厂双梁起重机修理时，正在起重小车机构上一名维修工被联轴器上突出的固定钢板条挂住外衣，躯干绞入设备与小车机构间，伤情严重不治身亡。事故调查：起重机在定检合格周期内使用，三名维修人员中二人无作业人员证，被伤害人员为有证人员。安全防护罩被卸下，起升机构联轴器上用一长钢条作固定，各安全装置有效，操作手柄及信号有效。事故原因分析：（）。