单选题
在圆盘漏洞理论中包含有( )个要素
A
3
B
4
C
5
D
6
答案解析
正确答案:C
解析:
在圆盘漏洞理论(Swiss Cheese Model)中,包含5个要素。
该理论由英国心理学家詹姆斯·里森(James Reason)提出,用于解释复杂系统中事故发生的机制。其核心思想是:系统中的每一道防御层都像一片带有随机孔洞的奶酪片,当各层孔洞偶然对齐时,危险因素便得以穿透所有防御,导致事故发生。
这五个要素(即五层防御屏障)分别是:
1. 组织管理缺陷(Organizational Influences):如资源分配不足、安全文化薄弱、政策制定失误等;
2. 不安全的监督(Unsafe Supervision):如计划不当、监督缺失、容忍违规行为等;
3. 不安全行为的前提条件(Preconditions for Unsafe Acts):如人员疲劳、培训不足、设备维护不良、环境干扰等;
4. 不安全的操作行为(Unsafe Acts):包括差错(errors)和违规(violations),即一线人员的直接失误或故意偏离规程;
5. 事故后果(Adverse Outcomes):即最终发生的事故或伤害事件(部分表述中将“事故”视为结果而非防御层,但标准模型中前四层为防御层,第五层常被明确列为“失效的防御层”或“潜在失效路径”的整合体现;而权威文献如Reason原著及国际民航组织ICAO、世界卫生组织WHO采纳的版本均明确定义为**5个关键组成部分**,对应5个叠加的防御层面)。
需特别说明:尽管不同应用场景(如医疗、航空、工业安全)中对各层命名略有差异,但结构始终为五层。例如WHO《患者安全教程》与ICAO《安全管理手册》均采用五要素框架。选项A(3)、B(4)、D(6)均不符合该理论的标准结构。
因此,正确答案为C:5。
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