1、(20~22题共用题干)张某,女,40岁。有胸腺瘤病史。1天前剧烈运动后,突然出现抬臂、上楼梯困难,感觉功能正常,继而咀嚼无力、饮水呛咳和发音障碍。21.入院第5天病人病情突然加重,出现发热、咳嗽、呼吸困难。病人可能出现了

**解析：** 1. **基础诊断分析**： * 患者为中年女性，有**胸腺瘤病史**（胸腺瘤与重症肌无力密切相关，约80%的重症肌无力患者伴有胸腺异常）。 * 临床表现为骨骼肌无力，具有**晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻特征**（剧烈运动后出现抬臂、上楼梯困难）。 * 累及部位包括四肢近端肌肉（抬臂、上楼梯困难）和延髓肌（咀嚼无力、饮水呛咳、发音障碍）。 * **感觉功能正常**，排除了周围神经病变等感觉运动均受累的疾病。 * 综合上述特点，该患者最可能的初步诊断是**重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）**。 2. **病情变化分析**： * 入院第5天，患者病情突然加重，出现**发热、咳嗽、呼吸困难**。 * 在重症肌无力患者中，感染（如呼吸道感染，表现为发热、咳嗽）是诱发病情加重最常见的诱因。 * 当重症肌无力患者因感染、手术、情绪激动、用药不当等因素导致呼吸肌严重无力，出现通气功能不足，需要辅助呼吸时，称为**重症肌无力危象**。 3. **选项排除**： * **A. 进行性肌营养不良**：通常为遗传性疾病，起病隐匿，进展缓慢，不会因感染突然急剧加重导致呼吸衰竭，且无胸腺瘤关联。 * **B. 反拗危象**：指对胆碱酯酶抑制剂不敏感，停药后症状也不缓解。虽然也是危象的一种，但题干强调的是“感染诱因”导致的整体病情恶化及呼吸衰竭，临床上统称为重症肌无力危象更为准确和常见。反拗危象相对少见，且通常与药物反应有关，题干未提及药物调整细节。 * **C. 急性左心衰竭**：虽有呼吸困难，但通常伴有粉红色泡沫痰、端坐呼吸、心脏扩大、奔马律等体征，且患者既往无心脏病史，主要症状为肌无力，故不考虑。 * **E. 胆碱能危象**：是由于抗胆碱酯酶药物（如新斯的明）过量引起的。其典型表现除了肌无力加重外，还伴有**毒蕈碱样副作用**，如瞳孔缩小、出汗增多、唾液分泌增加、腹痛、腹泻、心率减慢等。题干中患者主要表现为感染征象（发热、咳嗽）和呼吸肌无力，无药物过量的典型副交感神经兴奋症状，故排除。 4. **结论**： 患者在重症肌无力基础上，因肺部感染诱发呼吸肌麻痹，导致呼吸困难，符合**重症肌无力危象**的定义。 **正确答案：D**