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简答题
当某变电运维人在操作220kVII母转检修的过程中，准备操作2227地刀，在现场查看地刀位置时，误入220kVI号母线2127间隔，擅自使用五防解锁钥匙调试密码功能进行解锁，误合220kVI号母线2127，导致220kVI号母线发送生三相接地短路故障跳闸，根据这个事件，讲述一下事件的直接原因、暴露问题及提出整改建议。
答案解析
正确答案：1.直接原因：变电站运维人员走错间隔、擅自解锁、带电合220kVI母线地刀，导致220kV I母线差动保护动作跳闸。
2.暴露问题：(1)安全管控不力。相关单位工作组织不到位，风险管控措施落实不到位，管理人员未严格履行到岗到位职责，现场安全失控。
(2)现场作业严重违章。变电站运维人员严重违反《电力安全工作规程》和“两票三制”要求，工作随意，擅自违规倒闸操作，误入间隔，误合运行母线地刀，严重违章作业。
(3)防误操作管理混乱。防误装置密码管理不严格，安装调试完成后未及时清除调试密码功能，防误操作装置存在重大安全隐患。变电站运维人员擅自使用五防解锁钥匙调试密码功能进行解锁，严重违反《防止电气误操作安全管理规定》。
3. 整改建议：(1)加强防误闭锁管理，确保防误装置与主设备同步运行;全面核查防误装置解锁密码设置情况，严格解锁钥匙和解锁密码管理，严禁随意使用解锁密码。 (2)加强现场作业管理。严格执行《电力安全工作规程》和“两票三制”严禁擅自扩大工作范围，严禁无命令操作和越权操作。加强作业人员管理，强化安全教育，提高安全意识和责任心。(3)加强作业风险管控。按管控要求确保管理人员到岗到位，严肃查纠违章行为，对违章现象及时通报，对违章人员严肃追责，保持反违章高压态势。
2.暴露问题：(1)安全管控不力。相关单位工作组织不到位，风险管控措施落实不到位，管理人员未严格履行到岗到位职责，现场安全失控。
(2)现场作业严重违章。变电站运维人员严重违反《电力安全工作规程》和“两票三制”要求，工作随意，擅自违规倒闸操作，误入间隔，误合运行母线地刀，严重违章作业。
(3)防误操作管理混乱。防误装置密码管理不严格，安装调试完成后未及时清除调试密码功能，防误操作装置存在重大安全隐患。变电站运维人员擅自使用五防解锁钥匙调试密码功能进行解锁，严重违反《防止电气误操作安全管理规定》。
3. 整改建议：(1)加强防误闭锁管理，确保防误装置与主设备同步运行;全面核查防误装置解锁密码设置情况，严格解锁钥匙和解锁密码管理，严禁随意使用解锁密码。 (2)加强现场作业管理。严格执行《电力安全工作规程》和“两票三制”严禁擅自扩大工作范围，严禁无命令操作和越权操作。加强作业人员管理，强化安全教育，提高安全意识和责任心。(3)加强作业风险管控。按管控要求确保管理人员到岗到位，严肃查纠违章行为，对违章现象及时通报，对违章人员严肃追责，保持反违章高压态势。
相关知识点：
操作失误原因问题及整改
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